Les normes AFNOR de mesure d'efficacité bactéricide des antiseptiques et désinfectants sont effectuées avec 4 ou 5 souches, la cinquième étant Mycobacterium smegmatis CIP 7326. Des essais menés, en parallèle sur M. smegmatis et M. tuberculosis H 37 Ra, avec 7 composés chimiques ont montré une plus grande résistance de cette dernière souche, 6 fois sur 7, par rapport à M. smegmatis.. Pour connaître l'activité d'un désinfectant sur M. tuberculosis, il faut donc le tester sur M. tuberculosis selon une technique AFNOR (T 72-300 ou 301).L'efficacité des


 Désinfectants - Normes - AFNOR - Mycobactéries - « Spray »

 Le terme " résistance ", lorsqu'il est employé dans le cas de molécules à propriétés antimicrobiennes autres que les antibiotiques (antiseptiques, désinfectants ou conservateurs), reste souvent vague et imprécis. Pour certains auteurs, il est utilisé pour définir une souche bactérienne qui n'est pas inhibée par une concentration utilisée en pratique, pour d'autres il ne doit s'appliquer qu'aux cas oùle mécanisme précis de la résistance est connu.Deux mécanismes principaux de résistance seront envisagés, la résistance intrinsèque ou naturelle et la résistance acquise chromosomique et extrachromosomique. Les biofilms participent de façon importante à la résistance intrinsèque des bactéries à l'action des antimicrobiens. Les conséquences de la résistance aux antiseptiques et désinfectants sur le plan épidémiologique peuvent en être une sélection de bactéries résistantes également à certains antibiotiques ce qui pourra modifier les conditions d'utilisation de ces produits.


 Antiseptique - Désinfectant - Résistance bactérienne.

 A l'hôpital, la microfiltration est un moyen simple d'obtenir, si besoin, une eau d'excellente qualité microbiologique. L'utilisation rationnelle d'un filtre implique l'assurance d'un débit satisfaisant et d'une qualité constante du filtrat pendant toute la durée du processus de filtration. Les essais effectués sur les 4 principales marques de cartouches filtrantes ont montré des différences de performances et l'intérêt du contrôle de leur intégrité.


 Eau - Filtre - Débit - Intégrité.

 Les applications potentielles du réseau Internet en hygiène hospitalière sont nombreuses et certaines sont déjà une réalité. Cet article fait suite à l'introduction au réseau Internet publiée précédemment. Il aborde l'usage de ce réseau pour la recherche documentaire, la formation, la collaboration entre équipes scientifiques et la surveillance épidémiologique. Chacun de ces chapitres est illustré par des exemples de ressources actuellement disponibles et pour la plupart anglophones. Malgré certaines limites, Internet est aujourd'hui en France un outil accessible, puissant, qui autorise aux hygiénistes de nouvelles méthodes de travail plus efficaces. Son essor actuel dans notre pays devrait à terme favoriser l'émergence d'un nombre croissant de ressources francophones.


 Internet - Réseau - Télécommunications - Hygiène Hospitalière - Surveillance épidémiologique.

 Devant la nécessité de normaliser la mesure de la biocontamination des surfaces par la technique des boîtes RODAC, les laboratoires bioMérieux (Marcy-l'Etoile, France) ont développé un applicateur de boîtes contact répondant aux exigences de la future norme européenne pour la technologie des salles propres. Cette étude examine l'intérêt que présente cet appareillage par rapport à la méthode manuelle.


 Biocontamination - Surface - RODAC - Normalisation.

 L'étude comparative de la contamination bactérienne du linge de lit Bacterproof (textile additionné d'un produit antimicrobien : la zéolite) à celle du linge de lit ordinaire, en service de réanimation et de néphrologie, a permis de mettre en évidence plusieurs caractéristiques spécifiques de ce linge : densité bactérienne significativement réduite de 40-70 %, propriété bactériostatique (phase de latence de 6 heures avant tout développement microbien) constante avec le temps et les lavages successifs, tolérance et confort supérieurs, avec cependant un surcoût non négligeable.


 Linge - Zéolite - Évaluation - Propriétés - Bactériostase.

 Au cours de contrôles d'hygiène de l'environnement hospitalier, nous avons mis en évidence une colonisation très fréquente des gels d'échographie par des entérobactéries (Enterobacter spp., Klebsiella spp.) ou des Pseudomonas spp.Le risque potentiel de diffusion de germes pathogènes à partir de gels contaminés justifie l'application de mesures spécifiques, concernant les conditions d'utilisation de ces gels et l'entretien des sondes d'échographie, décrites dans la Circulaire ministérielle du 6/2/96.


 Gel de contact - Contamination - Infection nosocomiale.

 Nous passerons en revue les techniques raisonnablement utilisables dans n'importe quel laboratoire clinique doté d'un équipement de biologie moléculaire de base, d'un coût total inférieur à 100 kF, et d'un personnel non spécialisé. Une bonne technique de marquage devrait : être applicable à toutes les espèces bactériennes, ne pas nécessiter de matériel ni de réactifs onéreux, être parfaitement reproductible et transplantable d'un laboratoire à l'autre, ne pas requérir un personnel spécialisé, être très discriminante... A l'heure actuelle, une telle technique n'existe pas. Nous pensons cependant que les techniques de PCR ribotypage, de REP-PCR ou ERIC-PCR, et d'amplification aléatoire sont les mieux adaptées au marquage des souches responsables des infections nosocomiales : elles seules peuvent être utilisées en temps réel et en routine. Les techniques plus lourdes, mais transplantables, comme le ribotypage et l'électrophorèse en champ pulsé, sont mieux adaptées au marquage des souches impliquées dans les infections communautaires.


 Marqueurs épidémiologiques -Infections nosocomiales - Épidémies.

 a réalisation d'une enquête de prévalence des infections nosocomiales en milieu psychiatrique sur 166 patients a montré un taux d'infection nosocomiale de 8,4 %, taux proche de celui observé en C.H.G. On distingue en fait deux types de population : une jeune, en bonne santé, où prédominent les troubles comportementaux, et une population de géronto-psychiatrie avec ses problèmes spécifiques, oùseule l'incontinence anale est retrouvée comme facteur de risque (p = 0,016).


 Prévalence - Infections nosocomiales - Psychiatrie.

 Deux catégories de mesures préventives sont habituellement confondues dans la lutte contre les infections nosocomiales : celles qui ont réellement prouvé leur efficacité à faire diminuer les taux d'infections nosocomiales, et celles qui tendent à éliminer d'hypothétiques réservoirs, en particulier dans l'environnement. Parmi ces dernières, l'utilisation routinière de surchaussures dans les secteurs hospitaliers " à haut risque infectieux " est largement répandue.L'extension fréquente de cette dernière mesure à d'autres services à risque infectieux moins élevé, et/ou lors de mises en place d'isolement, ou même parfois à des secteurs non soignants, interpelle encore davantage et nous amène à étudier sa réelle efficacité à travers une revue générale de la littérature. Celle-ci permet d'affirmer que les surchaussures ne protègent pas les sols, n'ont pas d'influence sur l'aérobiocontamination, et n'ont jamais fait diminuer les taux d'infections nosocomiales. Au contraire, elles peuvent contribuer à la contamination des mains du personnel, et leur élimination à la pollution de l'environnement. L'utilisation des surchaussures est un rituel inutile et coûteux.


 Isolement - Surchaussures - Prévention des infections.

 Internet est un nouveau média qui deviendra rapidement incontournable. Ses avantages professionnels commencent à être perçus par le milieu médical. Ce réseau permet de communiquer très rapidement avec toute personne, même située à des milliers de kilomètres, et favorise les collaborations scientifiques. Internet offre aussi les services d'une gigantesque bibliothèque, qui souffre toutefois de l'insuffisance de documentalistes. Ce réseau subit les conséquences de ses excès : sécurité, confidentialité, indexation et évaluation des ressources disponibles restent encore à développer. Il constitue néanmoins un formidable outil éducatif, dont la diffusion reste àencourager en France. Son accès nécessite un minimum de connaissances techniques, moins pour l'utiliser que pour cerner ses limites et en faire un usage raisonné. Cet article a pour objet de présenter le réseau Internet au lecteur novice. Une revue détaillée des principales ressources Internet utiles aux hygiénistes fera l'objet de la seconde partie de cet article, à paraître dans le prochain numéro de la revue.


 Internet - Réseau - Télécommunications - Hygiène Hospitalière.

 Il est très difficile de déterminer l'importance de l'environnement dans les infections nosocomiales. Nous nous sommes attachés à montrer l'utilité des prélèvements de l'environnement pour surveiller la qualité de certains équipements en place dans l'hôpital, diminuer la charge microbienne pathogène de l'environnement, et sensibiliser le personnel soignant à la nécessité de bonnes conditions d'hygiène. Nous avons également montré une similitude dans la répartition des espèces pathogènes de l'environnement et des espèces responsables d'infections nosocomiales au cours des enquêtes de prévalence de notre hôpital. Enfin, cette étude nous a permis de porter un regard critique sur les activités de notre laboratoire.


 Hygiène - Environnement - Infections nosocomiales.

 Les pages qui suivent tendent à montrer quels sont les divers paramètres qu'il convient de prendre en considération lors de la conception d'un service de soins intensifs. Elles donnent pour chacun d'eux des recommandations inspirées par l'expérience ou le bon sens. S'il est vrai que les conditions dans lesquelles ces services sont appelés à être installés ne permettent pas nécessairement de satisfaire à l'ensemble de ces recommandations, il faut néanmoins tenter d'en observer un maximum. En tout état de cause, on a cherché à exposer, pour chacune d'elles, les raisons qui la justifie. Il ne s'agit donc pas d'un catalogue de recettes, mais bien d'une série de réflexions qui s'adressent davantage à l'esprit plutôt qu'à la mémoire. Ceci dans le but de favoriser l'efficacité des réactions que l'on peut avoir face aux réalités d'une situation précise. Dans une première partie, nous avons présenté les premiers aspects à prendre en compte : composition et l'implantation d'un tel type de service et des unités correspondantes, boxes, et le problème des couloirs extérieurs. Cette seconde partie présente sous la forme de courts chapitres clairement définis d'autres aspects plus spécifiques comme l'équipement des boxes, les revêtements, la ventilation, les circuits, les facteurs d'ambiance, etc.


 Architecture - Soins intensifs.

 L'infection (ILC) reste la complication majeure des cathétérismes veineux centraux. L'incidence des ILC varie de 1 à plus de 30 épisodes septiques par 1 000 journées-cathéter. La dissémination systémique est précédée par la colonisation de l'extrémité du cathéter à partir de la peau ou des connecteurs, moins fréquemment par une colonisation hématogène à partir d'un foyer infectieux. Les phénomènes d'adhésion, de colonisation et d'infection du cathéter sont sous la dépendance, d'une part de l'hydrophobicité des bactéries et du matériau, d'autre part de la capacité des bactéries à produire un biofilm qui les encapsule et les protège des antibiotiques. En dehors de l'urgence, affirmer ou infirmer l'infection sans procéder à l'ablation du cathéter semble désormais raisonnable, à condition de respecter la sécurité du malade : soit par le maintien du cathéter en place sous couvert d'examens susceptibles de prédire l'ILC, soit par échange du cathéter sur guide. Une antibiothérapie probabiliste est en règle indispensable en attendant le résultat des cultures qui guideront l'attitude ultérieure vis-à-vis du cathéter et le traitement anti-infectieux. Le respect absolu des règles d'hygiène, des mesures d'asepsie et des protocoles de soins constituent la seule véritable prophylaxie anti-infectieuse efficace. Les perspectives d'avenir sont fondées sur une meilleure connaissance des mécanismes de défense en présence de matériel étranger, ainsi que sur l'élaboration de biomatériaux susceptibles d'inhiber la colonisation bactérienne ou fongique.


 Cathétérisme veineux - Infection,Prévention - Traitement - Diagnostic.

 L'évaluation de l'efficacité d'une procédure de nettoyage et de désinfection des endoscopes doit être basée sur des tests bactériologiques suffisamment rigoureux et fiables pour éviter tout risque de surévaluation et par conséquent de contamination ultérieure des endoscopes ou de la machine.Tout protocole d'évaluation doit donc impérativement tenir compte des capacités d'adhésion des micro-organismes aux différentes surfaces qui peuvent leur conférer une résistance importante aux désinfectants et/ou aux procédés de nettoyage.Le protocole expérimental présenté dans la première partie de cette étude est basé sur le suivi de la décroissance d'une population bactérienne adhérée au sein d'un biofilm formé sur tube Tygon . Cette méthode d'évaluation standardisée pourrait constituer un pré-requis intervenant en amont des tests réalisés par l'utilisateur. Ces tests permettraient alors, comme cela est décrit dans la deuxième partie de cette étude, de quantifier précisément et d'optimiser le pouvoir détersif et désinfectant des machines à laver et désinfecter les endoscopes.


 Endoscopes - Lavage - Désinfection - Évaluation - Biofilm.

 Le concept moderne de surveillance met l'accent sur le fait qu'il s'agit d'un système organisé de collecte, d'élaboration et de diffusion d'informations sanitaires utiles à la décision et à l'action. La notion de réseau est par ailleurs de plus en plus utilisée dans des contextes variés. On parle ainsi de réseaux de communication, de réseaux sociaux, etc.


 Surveillance - Réseau - Méthodologie - Standardisation - Assurance qualité.

 L'allergie de type immédiat aux gants en latex a été rapportée dès 1979 ; depuis son incidence n'a cessée de croître. Elle concerne en premier lieu les professions de santé et est responsable de manifestations potentiellement graves comme l'urticaire, l'asthme, voire le choc anaphylactique. La fréquence de ces allergies et leur gravité potentielle rendent nécessaire une mise au point sur le sujet, insistant plus particulièrement sur les moyens de prévention et les produits de remplacement.


 Latex - Gants - Allergie - Urticaire - Professionnel.

 

Spécification de l'Unité
de Soins Intensifs
L'Unité de Soins Intensifs (USI) est une unité d'hospitalisation qui rassemble les patients dont l'état exige une surveillance permanente et la possibilité d'une intervention rapide. Cette surveillance est à la fois visuelle et assistée par un contrôle des paramètres physiologiques qui peut être continu. Elle demande un médecin sur place 24h sur 24h, du personnel bien formé, un équipement élaboré et un environnement circonstancié.

On s'accorde à reconnaître que le nombre optimal de lits par unité est de 6 à 8. Un service de 24 lits peut donc être divisé en 3 unités de 8 lits, voire 4 de 6.1

L'unité est donc isolée ou regroupée avec d'autres pour former le Service des Soins Intensifs (SSI). Rassembler davantage de lits au sein d'une même unité peut accroître sensiblement le risque d'infections croisées et, à une époque ou celui-ci semble prendre une tournure inquiétante suite à l'apparition de nouveaux virus ou suite au constat récent de l'inefficacité de certains antibiotiques pourtant fort utiles, il est indispensable de réunir tous les atouts pour sauvegarder la sécurité des patients.

Les différentes unités d'un service sont souvent spécialisées en fonction des types de pathologies qu'elles abritent. L'ensemble constitue une zone protégée. On distingue ainsi l'USI médicale, l'USI chirurgicale, l'USI polyvalente, et l'USI spécialisée dont la mission est la prise en charge de la défaillance d'un organe.

Zone protégée
L'USI constitue une zone protégée au même titre que le bloc opératoire, le service de néonatalogie, le service des grands brûlés ou les unités stériles. Il convient donc de prévoir un cloisonnement périphérique étanche, une ventilation propre et des protocoles de pénétration dans l'enceinte afin de l'isoler au mieux de l'hôpital. La logique de l'asepsie progressive (1) y est tout aussi utile que dans un bloc opératoire. La pénétration dans le service, puis dans l'unité et enfin dans le box, sont des actes successifs qui exigent une conformation adéquate progressivement plus rigoureuse à chaque étape.

Une particularité distingue néanmoins le service de soins intensifs des autres services à risques : c'est le fait de la cohabitation fréquente entre patients fragilisés par une santé déficiente ou par l'immunodépression, et patients porteurs notoires de micro-organismes pathogènes.

Si les protocoles ne sont pas respectés, cette cohabitation pose des problèmes sévères au sein des unités, au sein du service, mais aussi à l'extérieur du service. Le danger potentiel est d'autant plus grand que les micro-organismes, qui constituent la flore de ce type de service, présentent une résistance plus grande qu'ailleurs, suite à l'usage répété d'antibiotiques. Ceci signifie que la conception architecturale des unités de soins intensifs aura pour ligne de force, non seulement de faciliter la bonne qualité de surveillance des malades et la rapidité d'intervention, mais aussi d'induire le respect strict des règles de l'hygiène grâce à la disposition des lieux, la qualité des matériaux de revêtement et le choix des accessoires tels que appareils sanitaires, quincaillerie, robinetterie, appareils d'éclairage, etc.

Implantation du Service de Soins Intensifs
Puisque la réputation acquise au fil des années par ce genre de service en fait probablement l'endroit le plus redoutable de l'hôpital sur le plan bactériologique, le sens commun imposerait donc de les éloigner des endroits sensibles tels que, par exemple, les blocs opératoires. Pourtant, les nécessités fonctionnelles demandent la proximité. D'autres exigences les veulent dans le voisinage du service des urgences, et nous voici au cœur du Plateau Technique actuel avec son système d'organigramme réticulé. Les relations de voisinage très proche qui unissent au sein du Plateau Technique : le service des urgences, l'imagerie médicale, le service des soins intensifs, le bloc opératoire, etc., constituent la trame de base du Plateau Technique contemporain.

Ce sont particulièrement les anesthésistes (les gens du voyage) qui insistent sur la nécessité de ces proximités. Leur nombre généralement insuffisant, leur connaissance profonde de la physiologie humaine et, en ce sens, le besoin de leur présence à de nombreux endroits, invitent à ces rapprochements. Mais, l'organe créant la fonction, il n'y a qu'un pas à franchir pour être tenté de profiter de ces voisinages pour réduire le personnel et le matériel, spécialisés ou non.

Cette attitude entraîne un phénomène migratoire fréquent, et regrettable sur le plan de l'hygiène, entre des services pour lesquels des investissements importants sont concédés en matière d'aménagement de l'environnement en vue de les protéger contre la pénétration de particules véhiculant des germes pathogènes.

Le danger provient des :

• mouvements des personnes ;
• mouvements des équipements biomédicaux ;
• mouvements, enfin, de masses d'air mal contrôlées et qui bénéficient des contiguïtés pour voyager d'un service à l'autre.

Ces mouvements trouvent leur amplification avec la hâte, l'insuffisance de personnel ou de matériel et peuvent poser de sévères problèmes nosocomiaux.

Néanmoins, il ne peut être question de se désintéresser des arguments organisationnels et l'art consiste à trouver le plus juste équilibre entre la brièveté des relations et les systèmes préventifs efficaces. Dans ce domaine, une architecture judicieuse peut apporter une contribution certaine, mais l'essentiel devrait émaner du personnel qui doit être sensibilisé et donc motivé sur les nécessités du respect des protocoles dictés par les règles de l'hygiène.

Composition du Service de Soins Intensifs
Nous avons fait la nuance entre Service de Soins Intensifs et Unité de Soins Intensifs. (Cette nuance disparaît évidemment dans l'hypothèse ou le service se limite à 6 ou 8 lits, c'est-à-dire à la valeur d'une unité). L'intérêt de regrouper les différentes unités au sein d'un même service se retrouve dans le partage des locaux d'infrastructure et, en cas de réelle nécessité, dans la facilité d'assistance par du personnel d'unités voisines.

Dans un SSI, en dehors des différentes USI qui le composent, il existe donc des locaux communs à toutes les unités. Ils ont des fonctions logistiques, administratives ou ancillaires que l'on peut avantageusement isoler des locaux où sont hospitalisés les patients.

Les composants communs
On trouvera aussi dans ce type d'infrastructure commune :

• un vestiaire général du service dans lequel la personne quittant la blouse de l'hôpital revêtira, à l'instar des blocs opératoires, un "pyjama" de couleur spécifique ;
• un vestiaire pour les visiteurs oùces derniers revêtiront une blouse de service (voir encadré) ;
• un ou des parloirs avec attente ;
• un bureau pour le chef de service ;
• des bureaux pour les médecins responsables des unités ;
• un bureau de surveillante de service ;
• une salle d'hémodynamique ou de manipulations diverses ;
• des réserves "tampon" éventuelles destinées à approvisionner les unités ;
• un garage à matériel et équipements biomédicaux non utilisés systématiquement ;
• une salle de décontamination pour le matériel ;
• une salle de réunion ;
• une chambre pour médecin résident ;
• un local informatique ;
• un local pour le dépôt des sacs de linge sale ou de déchets ;
• un local ménage.

Tous ces locaux sont disposés, par exemple, d'un côté du couloir qui les distribue, alors que l'autre côté donne accès aux différentes unités qui se suivent (figure 1).

Composition de l'Unité de Soins intensifs
Chaque unité se doit de disposer d'un minimum de locaux destinés à des rangements ou des fonctions en vue d'épargner au personnel des aller-retours extérieurs qui augmentent les risques nosocomiaux et la qualité stérile de l'activité.

En dehors donc des boxes qui hébergent les patients et des sas qui en jouxtent au minimum deux par unité, les composants qui complètent l'USI sont les suivants :

• le poste des infirmières,
• la tisanerie,
• la réserve,
• la pharmacie,
• le poste sanitaire du personnel,
• la souillarde (utilité sale),
• un petit local ménage.2

Lorsqu'il n'y a qu'une seule unité pour former le service, il convient de la compléter par :

• le vestiaire du personnel,
• le vestiaire des visiteurs,
• le garage à matériel et équipements,
• le bureau du médecin d'unité (pouvant faire office de parloir),
• un coin de décontamination pour le matériel,
• une chambre pour le médecin résident,
• et éventuellement, une salle de manipulations.

Boxes
ou pas boxes ?
Si les unités sont semblables dans la mesure oùleur spécificité n'oblige pas à des adaptations propres, la conception des unités de soins intensifs a toutefois progressivement évolué. Alors qu'il y a une vingtaine ou une trentaine d'années on disposait la majorité des lits en salle commune et seulement un ou deux lits isolés dans un box, il fut question, quelques années plus tard, de mettre deux ou trois lits par box. Aujourd'hui, la tendance est à l'aménagement d'un box pour chaque lit. Cette disposition a l'avantage d'isoler le malade des bruits et mouvements permanents qui sont le lot de la zone commune. En outre, l'isolement par box permet de mieux protéger les patients immunodéprimés ou de se mieux préserver des patients contaminants.

Ces atouts ne sont pas sans inconvénients. Si la porte est fermée, le malade est séparé de la surveillance par une vitre, il ne peut plus appeler sinon par le signal électrique. L'intervention en catastrophe est freinée, alors que précisément la perception du signal de la détresse risque déjà d'être retardée. Enfin, et surtout, il faut sensiblement plus de surface par lit. C'est néanmoins cet équilibre entre aspects positifs et négatifs qui a contribué à l'évolution de l'unité de départ avec quasi tous les lits en salle commune pour atteindre, aujourd'hui, la solution de tous les lits en boxes.

Disposition des boxes
Dans une majorité des cas, les boxes sont rangés en forme de U renversé faisant face au poste des infirmières. Ainsi, dans l'hypothèse d'une unité de 8 boxes, on obtiendrait, par exemple, 4 boxes faisant face au poste de surveillance et de part et d'autre, un box d'angle avec un dernier faisant retour à chaque extrémité pour former le U (figure 2).

Cette formule est meilleure que celle qui consiste à disposer les 8 boxes selon la même direction qui crée un dispositif de 32 à 40 m de long très difficile à surveiller et représentant des longues distances à parcourir (figure 3).

En bonne logique, les soucis qui doivent prévaloir, principalement dans le cas de lits en boxes sont : d'une part, donner au poste de surveillance une vue aussi claire que possible sur le plus grand nombre de lits possible et, d'autre part, réduire au maximum la distance à parcourir pour atteindre le box le plus éloigné. Ceci afin de permettre une intervention plus rapide mais aussi de réduire le temps moyen d'errance du personnel de manière à alléger sérieusement la part non féconde de la fatigue.

En reprenant notre exemple et en implantant 2 boxes face au poste de surveillance, 2 de chaque côté de celui-ci avec, entre les uns et les autres, un box d'angle, on obtient toujours 8 boxes mais avec une meilleure approche et une meilleure vision des lits. C'est le U approfondi (figure 4). Cette démarche peut avantageusement être poursuivie plus loin encore et aboutir aux solutions pratiquées U.S.A. depuis de nombreuses années. Les boxes sont installés selon un tracé semi-circulaire dont le centre est le poste de surveillance. Les avantages sont évidents. Chacun des boxes est de forme trapézoïdale, il offre ainsi coté tête du lit une largeur plus grande qu'au pied. Or, c'est justement à la tête que la majorité des nombreux équipements qui envahissent ces boxes sont prévus : respirateurs, monitoring, pompes d'aspiration, pompes de perfusion, pousse-seringue, nébuliseurs ultrasoniques, etc. (figures 5 et 6).

La perception visuelle de chaque lit est similaire, l'accès et donc la célérité d'intervention en cas de détresse est identique.3 Cette solution est la seule qui autorise une surveillance objectivement correcte.4 Après huit heures de travail, le temps d'errance du personnel est réduit au maximum. En revanche, son efficacité a augmenté dans la même proportion.

Un reproche que l'on adresse parfois à cette conception est la place perdue dans les angles lorsque cette forme en hémicycle s'inscrit dans une surface rectangulaire. En réalité, il n'y a pas de place perdue, mais de la place gagnée par le rapprochement de tous les lits vers le poste de surveillance. La question qui se pose néanmoins, est de chercher à utiliser au mieux les espaces d'angle ainsi récupérés. Nous y reviendrons plus loin. Le véritable inconvénient de la formule radiale, comme celle du U profond d'ailleurs, est celui de l'implantation car si l'on veut obtenir de la lumière naturelle dans chaque box, il faut pour bien faire recourir à l'exposition extérieure de trois côtés, ce qui implique pratiquement l'installation du service sur terrain libre et non dans un bâtiment aux gabarits contraignants.

Couloir extérieur ou non ?
Le couloir extérieur autorisait d'antan la visite de parents auxquels l'accès dans l'unité était interdit. En effet, il y a deux ou trois décennies, surtout dans les pays du Nord, le souci de l'hygiène avait invité de nombreux chefs de service à refuser l'entrée de l'unité aux parents d'un malade, sauf exception. Cette rigueur était donc compensée grâce à la possibilité de visites par la périphérie. Et l'on se souvient d'avoir installé, entre ce couloir extérieur et chaque box, l'interphonie qui permettait le dialogue avec le patient conscient. On disposait même parfois des miroirs sur pied et orientés qui renvoyaient aux patients l'image de leurs visiteurs auxquels, fatalement, ils tournaient le dos. Le cheminement dans ce couloir par des personnes diverses imposait que chaque box dispose de persiennes intégrées entre deux vitrages de manière à être en mesure de cacher aux yeux des visiteurs, certains malades dont l'état nécessitait de la discrétion. En outre, le couloir périphérique présentait un autre intérêt, celui d'y collecter les matières et linges souillés et même la possibilité d'évacuer le produit des excrétions sans traverser l'unité. Mais, cette dernière éventualité exigeait un personnel extérieur constamment disponible et les moyens d'élimination adéquats grâce à la présence contiguë d'une souillarde (utilité sale) bien équipée, ce qui pouvait se réaliser dans les angles morts d'une disposition radiale. Le couloir extérieur en question a disparu progressivement suite au fait de la libéralisation des conditions de visite d'une part, et de la pénurie de personnel de l'autre, ce qui oblige à une manipulation des produits ou objets souillés dans des conditions d'emballage sévères.

Trois arguments d'ailleurs sont apparus qui ont eu raison d'une rigueur excessive en matière de visites. Le premier a trait au besoin psychologique d'un patient souvent gravement atteint, à qui le tête-à-tête avec un parent aimé produit un effet bénéfique (voir encadré). Le second, c'est la conviction, qui est survenue depuis que le danger de contamination des malades est bien davantage dû aux micro-organismes appartenant à la flore du service, lui-même, plutôt qu'à ceux d'origine extérieure. Le troisième, c'est précisément l'apparition systématique des boxes qui permettait davantage d'intimité et de discrétion. Bref, l'accès aux boxes s'est généralisé pour les familles et cela avec des limitations de temps et d'horaire plus ou moins sévères. Il faut admettre aujourd'hui que dans certains services la libéralité des va-et-vient frôle le laxisme avec les risques que l'on devine.

 Architecture - Soins Intensifs.

 Toute entreprise est un terrain de contact entre de nombreux acteurs, porteurs d'enjeux divergents et se rencontrant dans des rapports de pouvoir inégaux. Au sein d'un hôpital, la surveillance des infections du site opératoire (ISO) détermine la rencontre des intérêts de trois protagonistes : le chirurgien, l'hygiéniste, tous deux au service du troisième, le patient.


 Surveillance épidémiologique - Communication - Infections du site opératoire.

 La création récente d'un service d'hygiène hospitalière dans un hôpital général s'inscrit par définition dans une stratégie de lutte contre l'infection nosocomiale.Une sensibilisation du corps médical aux problèmes nosocomiaux est indispensable avant toute action. Celle-ci peut passer par un audit de la politique (ou de l'absence de politique) de l'antibiothérapie au sein d'un hôpital. Une telle étude médico-économique constitue un éclairage intéressant du phénomène infectieux dans un établissement de soins.


 Audit - Antibiothérapie - Surveillance.

 Un système de gestion de la qualité en hygiène hospitalière repose sur un tripode composé d'indicateurs de structure, d'indicateurs de processus et d'indicateurs de résultats. De façon concrète, les résultats de ces indicateurs de contrôle de qualité font l'objet de rapports réguliers au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales dans le cadre d'un programme hospitalier de qualité totale. Dans le précédent numéro, nous avons traité des indicateurs de structure et de processus ; la présente partie mentionne comment faire usage des indicateurs de résultats.


 Qualité des soins - Qualité totale - Indicateurs de qualité - Infections nosocomiales.

 Le remplacement du lavage chirurgical des mains par un lavage simple suivi d'une antisepsie chirurgicale des mains à titre d'essai dans un bloc de chirurgie orthopédique réglée a permis de montrer plusieurs avantages de l'antisepsie : la tolérance (irritation et sécheresse) est significativement meilleure avec l'antisepsie chirurgicale, l'acceptabilité par l'équipe est bonne, et le coût des consommables moindre. A efficacité égale, l'antisepsie chirurgicale des mains peut donc être proposée en routine comme une alternative au lavage chirurgical traditionnel.


 Bloc opératoire - Antisepsie des mains - Lavage des mains - Tolérance.

 L'organisation en 1996 d'une enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales s'inscrit dans la suite logique de l'organisation de la lutte contre ce phénomène infectieux dans notre système de santé. Pour caractériser de façon adaptée l'ampleur de la charge que fait peser l'infection hospitalière sur notre système de santé mais aussi répondre à l'objectif de sensibilisation recherché, l'enquête nationale de prévalence se doit de fédérer le maximum d'établissements. Pour ce faire, la méthodologie retenue a été axée sur la simplicité et l'implication des acteurs de chaque établissement.


 Enquête - Prévalence - Méthodologie - Multicentrique.

 Le contrôle de la chaîne de transmission des infections nosocomiales implique une surveillance non seulement des lieux de soins proprement dits, mais aussi des axes de circulation et des moyens de transport. A ce titre, les véhicules sanitaires sont des sources potentielles de contamination rarement prises en compte dans la littérature. Ce travail a pour but de vérifier l'hypothèse que des germes potentiellement pathogènes sont transportés par l'ambulance ou par son


 Ambulances - Enquête descriptive - Prévention - Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SAMR).

 L'action du formaldéhyde 0,5 % et du glutaraldéhyde 2 % varie sur les mycobactéries en fonction des espèces. La suspension bactérienne est mise en contact avec le désinfectant. Le mélange est filtré sur une membrane (0,45 µm) qui est rincée par 500 ml d'eau et mise en culture sur milieu Middlebrook 7H10. Selon la définition de la norme AFNOR, le formaldéhyde 0,5 % est bactéricide uniquement sur M.smegmatis. Le glutaraldéhyde est bactéricide sur M.smegmatis, M.fortuitum et M.tuberculosis. Pour M.avium, la diminution de l'inoculum de 5 log10 est obtenue en 20 minutes.


 Désinfection - Mycobactéries - Glutaraldéhyde - Formaldéhyde.

 Par leur fréquence et leur gravité les infections nosocomiales sont une préoccupation quotidienne dans les services de soins intensifs et de réanimation. En France, les réanimateurs ont toujours été de ce fait en " première ligne " pour définir, prévenir, évaluer et traiter les infections nosocomiales.


 Infections nosocomiales - Réanimation - Organisation du travail - Coût Évaluation.

 15 % des gants de chirurgie sont retrouvés perforés en fin d'intervention. Le port d'une double paire de gants fait chuter ce taux de perforation des gants internes à 5 % et cette habitude devrait être étendue. Si le gant de chirurgie est strictement imperméable aux agents pathogènes, bactéries et virus en début d'intervention, des interrogations persistent quant à sa porosité avec le temps lors des procédures chirurgicales


 Gants de chirurgie - Virus - Perforation - Perméabilité

 Cet article relate une expérience d'évaluation de deux modèles de conteneurs pour objets piquants/tranchants.Sur la base de critères et d'indicateurs prédéterminés, les infirmières de sept services de soins ont évalué individuellement l'utilisation des deux types de conteneurs par une notation. Le résultat de cette démarche a permis de déterminer l'achat du modèle de conteneur ayant reçu la meilleure appréciation. Un bilan des avantages et des limites de cette méthode a été réalisé. Cette expérience se place dans une démarche globale d'apprentissage de l'évaluation dont les perspectives sont précisées


 Matériel - Evaluation - Conteneur - Sécurité

 Dans les établissements de soins, les expositions percutanées (piqûres, coupures) sont fréquentes, surtout lors de l'élimination des objets piquants/tranchants souillés. Il est démontré que l'implantation de conteneurs visant à recueillir ces objets réduit notablement le nombre de ces accidents. De nombreux dispositifs existent sur le marché, ce qui rend parfois le choix difficile. Celui-ci doit pourtant être rigoureux car un conteneur inadapté peut être dangereux. La sélection du ou des modèles adaptés doit se baser sur des critères de qualité : ce travail vise à les recenser et à les commenter, en se basant sur les recommandations existantes. Le choix doit également se baser sur l'analyse des actes réalisés, des risques qu'ils induisent et des besoins des personnels exposés, complétée par des évaluations, en situation, par les utilisateurs.


 Personnels de santé - Prévention - Exposition au sang - Conteneurs.

 Les matériels de sécurité sont destinés à limiter les risques d'exposition au sang qui ne sont pas évitables par l'application des précautions universelles chez les soignants. Leur mode d'action consiste essentiellement à protéger l'aiguille ou la partie tranchante d'un matériel après usage et avant élimination. Ces matériels sont récents et l'acquisition de la sécurité dépend le plus souvent de l'activation volontaire du dispositif. La mise en sécurité automatique est encore rare. Il n'existe pas encore de réglementation concernant ces matériels ni d'homologation. Il est donc nécessaire que les professionnels s'organisent pour évaluer et adopter des règles d'utilisation cohérentes.


 Accident Exposant au Sang - Précautions universelles - Évaluation Formation - SIDA - Hépatite B - Aiguilles.