L'importance de la surveillance des infections nosocomiales a été bien établie par Haley (enquête SENIC) en 1985 (1). Depuis 1993, il a été instauré au Centre Hospitalier Sud-Réunion un système de déclaration continue des infections nosocomiales, à partir des données du laboratoire de bactériologie, complétées par des données administratives et cliniques. Ce système a permis un suivi de l'incidence des infections nosocomiales dans 95 % des services dès la première année et de 100 % dès la troisième année. Ces résultats montrent que la simplification des déclarations, l'apport de renseignements permettant d'aider à la définition de nosocomialité sont très importants pour obtenir une bonne collaboration des cliniciens.


 Surveillance - Infection nosocomiale - Incidence - Laboratoire - Logiciel - Recueil de données médicales informatisées.

 Dans le cadre d'un programme de prévention pour maîtriser les risques de transmission virale dans les unités de soins, le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) de notre établissement a permis, depuis 1996, la mise à disposition du personnel soignant d'un certain nombre de dispositifs médicaux de sécurité. Une évaluation de leur utilisation quelques années après leur introduction nous a permis de mettre en évidence une méconnaissance élevée du personnel soignant vis-à-vis de ces dispositifs. De même, l'étude des Accidents Exposants au Sang (AES) relevés par la médecine du travail montre que certains auraient pu être évités en utilisant du matériel de sécurité. Le CLIN et la médecine du travail doivent donc intensifier leurs actions de formation afin que ces dispositifs médicaux de sécurité soient utilisés de façon optimale.


 Sang - Prévention des accidents - Risque professionnel - Agents pathogènes transmissibles par le sang - Formation - Personnel infirmier.

 Les indicateurs de classe 6 sont utilisés en routine pour la validation des cycles de stérilisation par la vapeur. Or leur positionnement au sein des unités d'emploi influence leur virage de façon significative et peut conduire à de mauvaises interprétations des résultats obtenus. Les auteurs ont donc étudié le positionnement optimal pour l'obtention de résultats fiables.


 Stérilisation - Vapeur - Indicateurs - Contrôle qualité - Norme.

 Dans un cabinet dentaire, les patients et le personnel sont exposés à un grand nombre de micro-organismes. Leur transmission peut se faire par contact direct avec le sang, les fluides buccaux et les autres sécrétions et, indirectement (i) par l'intermédiaire d'instruments, de matériels et de surfaces contaminés par le sang et ces sécrétions ou (ii) par projections (aérosols, poussières type débris d'amalgame, d'émail, de dentine cariée...) provoquées par l'instrumentation dynamique (turbine, contre-angle, détartreur à ultrasons, aéro-polissage...) et la seringue multifonctions air/eau. Cet article fait le bilan des enquêtes épidémiologiques concernant le risque infectieux au sein d'un cabinet dentaire (transmissions équipe soignante/patient, patient/équipe soignante, ou patient/patient), traite du problème de la contamination des circuits d'eau des units dentaires et fait le point sur les mesures préconisées pour limiter le risque de contamination croisée. Aujourd'hui, l'application en routine des précautions standard, barrières de protection (masque, gants, lunettes), vaccination, lavage des mains, réduction des aérosols, tri des déchets, développement de l'usage unique, maîtrise de la chaîne d'asepsie, apporte une sécurité à la fois pour le patient mais aussi pour le personnel, soignant ou non, du cabinet dentaire.


 Infection nosocomiale - Épidémiologie - Prévention et contrôle - Facteur de risque - Instruments dentaires.

 L'objectif de cette étude était de comparer, in vivo, le pouvoir détergent de la Betadine^® Scrub versus une association antiseptique de gluconate de chlorhexidine, de chlorure de benzalkonium et d'alcool benzylique versus de l'eau, à l'aide d'une salissure artificielle sur peau saine. Les deux produits choisis sont, en effet, utilisés en pratique dans la phase de détersion de la peau saine avant antisepsie dans le cadre de la préparation cutanée précédant un acte médical invasif ou un acte chirurgical. Il s'agissait d'une étude monocentrique, en ouvert, randomisée, à dose unique, en intra-individuel et versus comparateur, sur 20 volontaires ambulatoires. Quatre zones définies au niveau des avant-bras étaient souillées de façon standardisée avec une suspension de carbone puis nettoyées avec les produits à tester ou de l'eau, une zone témoin restant non nettoyée.Les scores cliniques du pouvoir détergent mettent en évidence un meilleur effet détergent de Betadine^® Scrub versus l'association antiseptique ou l'eau, pour chacun des 20 volontaires étudiés (en moyenne 4,2 contre 2,9 et 2,6 respectivement). La quantification par analyse d'images des salissures observées au vidéomicroscope après nettoyage, a confirmé ce résultat : l'efficacité détergente de Betadine^® Scrub était en moyenne de 91 % contre seulement 65 % avec l'association antiseptique et 64 % avec l'eau (dans les deux cas, p<0,001; test de Bonferroni). Ce protocole original permet une évaluation simple, rapide et fiable du pouvoir détergent de produit vis-à-vis d'un marqueur d'origine minéral.


 Anti-infectieux locaux - Iodophore - Détersif - Evaluation - Méthode - Vidéomicroscopie.

 Malgré une surveillance continue et la mise en œuvre de différents programmes de prévention des infections nosocomiales, le taux d'incidence des bactériémies nosocomiales a augmenté dans les secteurs Médecine et Chirurgie du Centre Hospitalier Lyon-Sud depuis 1996. L'objectif de cette étude était de déterminer si la présence croissante de certains facteurs de risque d'infection bactériémique pouvait expliquer l'augmentation de ce taux. Seules les données disponibles dans les Résumés d'Unité Médicale et dans la surveillance des bactériémies ont été utilisées. Cinq facteurs de risque ont été étudiés : l'âge, la durée d'hospitalisation, la présence de pathologies oncologiques ou oncohématologiques, le nombre d'actes chirurgicaux et le nombre de comorbidités. Cette étude montre que le pourcentage de séjours de patients ayant eu un cancer, ou au moins un acte chirurgical, ou au moins une comorbidité, a augmenté dans les services où le taux de bactériémies nosocomiales a augmenté. Cette évolution n'a pas été retrouvée dans les autres services. L'augmentation du taux de bactériémies nosocomiales semble donc être associée à l'augmentation des ces trois facteurs de risque, ce qui renforce l'hypothèse de départ.


 Bactériémie - Infection nosocomiale - Facteurs de risque - Epidémiologie.

 Dans le cadre du réseau de surveillance des infections du site opératoire (ISO) (réseau INCISO), le C.CLIN Paris-Nord a conduit auprès des services de chirurgie du réseau une étude évaluant les bonnes pratiques en hygiène et leur relation avec le risque d'ISO. Un questionnaire standardisé a été envoyé aux CLIN concernant l'organisation du bloc opératoire, la préparation cutanée de l'opéré et les modalités de l'antibioprophylaxie. Sur les 94 services de chirurgie évalués (77 % des services du réseau), un traitement de l'air, un contrôle régulier de l'eau, un traitement de l'eau par filtre terminal, un circuit individualisé propre/sale et une programmation des patients infectieux en fin de session opératoire étaient rapportés dans la majorité des blocs opératoires. Les modalités de préparation cutanée de l'opéré apparaissaient conformes pour seulement la moitié des services. Les modalités d'administration de l'antibioprophylaxie étaient en général conformes au référentiel sauf pour la durée d'administration. Les indicateurs liés à une réduction du risque d'ISO étaient les blocs équipés de circuits individualisés propre/sale, une double antisepsie cutanée préopératoire et l'administration intraveineuse de l'antibiotique. Ce travail suggère que, si certaines pratiques de prévention des ISO sont connues, il est nécessaire d'améliorer l'information sur les bonnes pratiques d'hygiène auprès des équipes chirurgicales.


 Infection de plaie chirurgicale - Chirurgie - Infection nosocomiale - Evaluation, résultats et méthodes (soins) - Prévention - Antibiotiques - Antisepsie - Architecture.

 Les systèmes informatiques maintenant disponibles dans les laboratoires de bactériologie des hôpitaux proposent des programmes de surveillance des infections nosocomiales. Le système de lecture et de gestion des antibiogrammes SIR, (société I2a), en fait partie. Le caractère nosocomial d'une infection est suspecté lorsqu'un germe est isolé 48 heures après la date d'admission. Pendant une année entière, les listes fournies par ce système ont été confrontées aux dossiers cliniques et aux jugements des cliniciens ayant en charge les patients. Ainsi, sur une liste de 2 181 dossiers positifs, un certain nombre de dossiers suspects ont été récusés lors de cette étape de validation clinique. La proportion des dossiers rejetés est variable en fonction de l'espèce et du type de prélèvement considérés. Les différences peuvent s'avérer importantes selon le germe considéré [Pseudomonas aeruginosa (18 %) et Staphylococcus epidermidis (58 %)], par exemple. Des variations suivant les services ont également été observées, sans doute en fonction de l'attitude plus ou moins critique des différents spécialistes. Ce mode de surveillance, de spécificité relative, manque aussi de sensibilité, si l'on considère les dossiers non documentés bactériologiquement. Les données recueillies restent cependant utiles pour la surveillance de l'écologie bactérienne.


 Infection nosocomiale - Surveillance - Logiciel - Recueil de données médicales informatisées.

 Les services de néonatologie de classe III prennent en charge, le plus souvent, des nouveau-nés de pathologies peu graves ou des prématurés de poids de naissance supérieur à 1 000 g ou d'âge gestationnel supérieur à 30 semaines d'aménorrhée. Certains enfants nécessitent parfois des soins intensifs avant transfert en réanimation néonatale. Les infections nosocomiales (IN) sont surtout cutanées ou muqueuses, mais peuvent être pulmonaires, ou bactériémiques, liées aux cathéters ou à point de départ digestif. Les infections materno-fœtales, en particulier à Streptococcus agalactiae, ne sont pas considérées comme nosocomiales par les pédiatres. La prévention des IN doit prendre en compte les points suivants : organisation et architecture du service, hygiène de base, hygiène des incubateurs, politique des antiseptiques, respect de règles dans l'alimentation entérale et parentérale, déchets... Les précautions d'hygiène doivent s'intégrer dans la relation mère-enfant et favoriser le lien affectif entre les soignants et le nouveau-né.


 Nouveau-né - Prématuré - Néonatologie - Infection nosocomiale - Prévention - Surveillance.

 L'Hospitalisation à domicile (HAD) de Lyon a initié en 1997 une démarche qualité pour préparer l'accréditation de son établissement et s'est engagée dans une politique active de maîtrise du risque infectieux incluant :
* la préparation des référentiels nécessaires à l'évaluation des pratiques de soins ;
* la mise en place d'un système de surveillance des infections nosocomiales et de communication des résultats ;
* l'évaluation de l'utilisation des fiches techniques de soin par les infirmiers libéraux et salariés assurant les soins à domicile et la mise en œuvre d'action de formation continue.


 Hospitalisation à domicile - Qualité des soins - Protocoles.

 Une synthèse sur les infections acquises (IA) en hospitalisation à domicile (HAD) et leur contrôle a été réalisée en vue d'établir un programme de surveillance compatible avec une accréditation future. Une revue de la littérature a été effectuée à partir des bases de données Medline^® et NosoBase^® en retenant essentiellement les études épidémiologiques, et en discutant des points-clés à prendre en compte pour établir un programme de surveillance. Les cibles de la surveillance à retenir sont les infections liées aux dispositifs médicaux pour lesquelles des définitions précises restent à produire. Le recueil des données peut se faire sur une fiche-patient, comprenant le nombre de jours d'usage des dispositifs médicaux. La rédaction de protocoles de soins et la mise en place d'actions de formation continue sont liées aux résultats de la surveillance. Surveillance et prévention des IA sont nécessaires au bon fonctionnement d'une structure d'HAD.


 Hospitalisation à domicile - Infection - Surveillance - Incidence - Dispositifs médicaux.

 Différents textes officiels français, dont la circulaire du 31 décembre 1998, exposent des mesures à mettre en œuvre pour prévenir les légionelloses nosocomiales. Ainsi, il est recommandé de déterminer la concentration en légionelles dans l'eau chaude sanitaire. L'interprétation de cette analyse reste cependant difficile du fait de l'absence de valeurs cibles clairement proposées et de l'ambiguïté qui en résulte. Les auteurs présentent une répartition des concentrations en niveaux critiques selon un plan à trois classes, cette stratégie permettant de mieux organiser la politique de prévention des légionelloses nosocomiales.


 Légionella - Légionellose - Eau - Infection nosocomiale - Prévention et contrôle.

 


 

 Les examens médicaux avec biopsies pourraient être à l'origine d'un nombre significatif d'hépatites C jusqu'ici catégorisées comme hépatites sporadiques d'origine inconnue.
Utilisant la Polymerase Chain Reaction comme moyen de détection de l'ARN viral du VHC, les analyses ont confirmé la contamination virale des pinces à biopsies venant d'être utilisées chez des patients infectés par le VHC et la disparition de l'ARN viral sur des pinces à biopsies infectées artificiellement au laboratoire ou naturellement contaminées in vivo après une désinfection conforme aux recommandations de la circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996.


 Hépatite C - Transmission - Endoscopie - Instrument - Désinfection

 Une surveillance des patients en dialyse (180 en hémodialyse et 149 en dialyse à domicile) ainsi que du personnel soignant concerné (35 individus) a été réalisée de 1985 à 1996 à Limoges (France) à la recherche des marqueurs du virus de l'hépatite C (anti-VHC, génotypage, recherche de génome par RT PCR). La séroprévalence globale obtenue est de 8,2 %. Chez les patients anti-VHC positifs, le nombre moyen de dialyses était plus élevé que chez les séronégatifs (respectivement 996 et 546 séances). Sur les dix ans, on a seulement observé onze séroconversions, six entre 1985 et 1990 et cinq entre 1990 et 1996. La réalisation des génotypes et le séquençage de la région HDRV montrent que, dans cette série, la transmission nosocomiale est pratiquement inexistante.


 Hémodialyse - Hémodialyse à domicile - Virus de l'hépatite C - Marqueur biologique - Personnel infirmier, hôpital - Personnel médical, hôpital.

 Les infections en ophtalmologie peuvent s'observer en milieu chirurgical ou en activité de soins externes. En chirurgie réglée ou lors d'une plaie du globe oculaire, l'infection, touchant les milieux intraoculaires (endophtalmie), est principalement d'origine bactérienne, plus rarement fongique. L'antibioprophylaxie n'a pas fait la preuve de son efficacité en chirurgie oculaire réglée. Les infections superficielles constatées lors des activités de soins externes sont essentiellement des kérato-conjonctivites virales, plus rarement bactériennes. Les infections amibiennes et fongiques sont favorisées par le port de lentilles de contact. La prévention des infections repose avant tout sur une application rigoureuse des règles d'hygiène. L'existence de facteurs de risque de transmission d'agents transmissibles non conventionnels impose des mesures spécifiques.


 Ophtalmologie - Infection - Facteur de risque - Consultation externe, hôpital - Chirurgie - Prévention

 Bien que le chlore soit l'oxydant le plus largement utilisé pour la désinfection de l'eau de boisson, de nombreux microorganismes semblent particulièrement bien adaptés à cet environnement. Ce manque d'efficacité de la désinfection peut s'expliquer par au moins trois groupes de facteurs (i) sélection de bactéries résistantes, (ii) transfert et diffusion limités des oxydants au sein des micro-colonies ou des cellules cibles, (iii) adaptation via des mécanismes génétiques au stress oxydant. Le rôle particulier du système glutathion des bactéries dans la résistance au chlore est également analysé. Afin d'éviter une réponse adaptative des bactéries aux oxydants et une résistance lors d'un second traitement, il semble primordial d'utiliser une forte dose unique de chlore. L'effet de l'addition en continu de faibles doses de chlore en réseau de distribution d'eau potable devrait sans doute être réévalué.


 Chlore - Désinfection - Eau - Bactéries - Stress oxydatif - Mécanismes de résistance

 Les chambres à cathéter implantables (CCI) actuellement très utilisées, remplacent habituellement les cathéters centraux transitoires ou à demeure, pour des soins chroniques ou répétés. Ces dispositifs sont exposés à des complications liées à l'acte chirurgical (infection précoce, pneumothorax, hématome, ponction artérielle), ou plus tardives (essentiellement infectieuses et thrombotiques, plus rarement migration secondaire du cathéter ou extravasation de produits injectés). Leur utilisation est soumise à des règles d'hygiène précises qui doivent être standardisables. Comme les opérateurs et intervenants sont successifs et multiples, le patient est souvent le seul facteur stable tout au long de la durée de maintien de la CCI. Il est donc le mieux à même, s'il en est d'accord et capable, d'observer et de faire respecter les bonnes pratiques sur sa CCI, et de dépister précocement les complications. La formation et la participation du malade, à l'aide d'un document écrit, pourraient donc se révéler un enjeu important pour la bonne utilisation des CCI.


 Chambre implantable - Infection - Facteur de risque - Formation - Malade ambulatoire

 Actuellement, la conception des locaux d'un bloc opératoire doit prendre en compte la prévention du risque infectieux, la sécurité des patients, le développement de la chirurgie ambulatoire et l'évolution des techniques. Cet article décrit l'évolution du projet de restructuration du bloc opératoire de l'Hôpital Robert Debré de Reims (France). L'analyse des dysfonctionnements de l'ancien bloc, à double circuit, effectuée en partenariat avec ses utilisateurs, a conduit à choisir un simple circuit. Les salles d'opération, disposées en périphérie et réparties en modules de trois à quatre salles, assurent la notion de bloc « ouvert » sur une grande circulation centrale et permettent une souplesse de fonctionnement et une fluidité des trafics internes. Chaque module comporte des espaces communs : lavage des mains et préparation des patients. Le centre du projet est occupé par les fonctions partagées (espace de rangement, imagerie per-opératoire, coordination, comptes-rendus opératoires, ménage et décontamination). Ce type de circuit simplifié demande une discipline stricte mais évite les pertes de temps et facilite la vision d'ensemble.


 Bloc opératoire - Architecture intérieure - Besoin et demande des services de santé

 Les infections constituent la deuxième cause de morbidité et de mortalité chez les patients en hémodialyse chronique et les infections sur site d'accès vasculaire (IAV) sont responsables du quart des hospitalisations chez les hémodialysés chroniques. Afin d'établir des taux d'infection et des facteurs de risque, six Centres d'hémodialyse de la région Rhône-Alpes ont mis en place une surveillance prospective et multicentrique, portant sur l'ensemble des infections non virales, sans se préoccuper du caractère nosocomial. Différents facteurs de risque cliniques et biologiques ont été recueillis et des définitions standardisées des infections ont été utilisées. Entre novembre 1997 et octobre 1998, 562 patients ont été inclus pour 5 647 mois en dialyse (MD). Un total de 381 infections chez 209 patients infectés a été rapporté, soit une incidence de 6,7 infections pour 100 MD (94 IAV, 90 bactériémies, 97 infections respiratoires, 40 infections urinaires, une endocardite et 59 autres infections). L'analyse en régression logistique a montré pour les infections dans leur globalité que les facteurs de risque indépendants sont le sexe féminin, la dépendance, l'hygiène médiocre, une férritinémie moyenne basse et la durée d'utilisation d'un cathéter. Pour les IAV, les facteurs significatifs sont l'âge, le niveau d'hygiène et la durée de cathéterisme et pour les bactériémies, l'hémoglobinémie moyenne basse et la durée d'utilisation d'un cathéter. Notre étude confirme que les IAV et les bactériémies restent le problème infectieux le plus préoccupant chez ces patients et que le facteur de risque majeur retrouvé est la durée d'utilisation des cathéters.


 Hémodialyse - Surveillance - Infection - Facteur de risque

 Les textiles antibactériens ont fait leur apparition sur les marchés destinés au grand public sous la forme de chaussettes, de sous-vêtements, de couettes et autres vêtements de sport. Ces tissus revendiquent la propriété d'inhiber le développement des bactéries. Ils contiennent donc des agents chimiques antibactériens avec toutes les conséquences que cela comporte en terme de toxicologie, de développement de bactéries résistantes ou de sélection de flore. L'introduction de ce type de textile en milieu hospitalier devrait apporter un bénéfice au niveau de l'hygiène, à condition que l'activité biologique soit correctement maîtrisée. Cet article a pour but de faire le point sur les différentes méthodes utilisées pour tester l'activité biologique de ces étoffes et d'aborder les propriétés que doivent posséder ces tissus afin de prévenir dans la mesure du possible les effets néfastes sur la flore bactérienne.


 Textiles - Anti-infectieux, locaux - Évaluation résultats - Effets indésirables.

 Les opérés sont susceptibles de développer deux types d'infection nosocomiale, les infections du site opératoire et les infections à distance dont font partie celles liées à l'anesthésie (INLA). Une meilleure connaissance des taux, des principales localisations et des facteurs de risque des INLA a permis aux équipes d'anesthésie de prendre conscience de ce problème. Malgré un taux d'incidence faible, le nombre élevé d'anesthésies réalisées chaque année impose l'application des recommandations édictées par les professionnels de la spécialité.


 Anesthésie - Infections nosocomiales - Mesures préventives - Ligne directrice

 Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un audit par observation directe sur le port des gants à usage unique non stériles, dans les établissements de santé a été organisé dans l'interrégion du Sud-Ouest par le C.CLIN Sud-Ouest du 15 juin au 30 juin 1999. Cet audit a concerné 45 établissements et 4 649 gestes. La fréquence globale du port des gants (tout geste confondu) est de 67,8 %. Lorsque les gestes pratiqués requièrent le port des gants, l'observance est de 69,1 % (61,9 % pour les actes techniques, 75,5 % pour les actes de nursing et 73,4 % pour les actes de nettoyage et d'entretien). Il a été montré une observance trop faible lors d'actes invasifs et à haut risque d'Accident Exposant au Sang (AES) (46,2 % pour les injections intraveineuses, 55,8 % pour les prélèvements veineux). Par contre, lors d'un isolement de contact, notamment dans le cadre des bactéries multirésistantes, les indications du port des gants ont été généralement bien respectées.


 Gant, protection - Lutte contre l'infection - Audit

 Dans cet article, l'auteur, architecte programmiste hospitalier, expose ses conceptions relatives à la restructuration des blocs opératoires après un rappel historique sur l'évolution des blocs, le concept de la dissociation «propre/sale», et une analyse critique des différentes organisations possibles. Il préconise la simplification des circuits (nombre de portes minimal pour la salle d'opération, suppression du couloir périphérique «sale» et de l'arsenal stérile...). L'ensemble des salles d'opération doit être protégé par une fonction filtre qui garantit un contrôle progressif des flux entrants et sortants en personnes, matériels, linge et déchets. Un poste d'accueil est à prévoir à l'entrée du bloc pour assurer l'interface avec les unités d'hébergement et la prise en charge du patient ; un stockage central pour l'ensemble du bloc opératoire permettra de disposer des dispositifs médicaux et des produits pharmaceutiques nécessaires. La notion d'espaces opératoires ouverts grâce à l'utilisation de plafond soufflant permettra de répondre aux besoins actuels d'adaptabilité (nouvelles techniques, manque de personnels...).


 Bloc opératoire - Architecture intérieure - Besoin et demande des services de santé