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Hygiènes
Volume XIV - n°5
Novembre 2006 Thématique Évaluation des pratiques en hygiène hospitalière 20.00 €
Résumé > Petite histoire de l’évaluation des pratiques professionnelles en médecine B. Lejeune Résumé. De la plus haute antiquité à nos jours, le souci de qualité pour répondre aux demandes des « clients » a toujours existé. L’évaluation des pratiques professionnelles que d’aucuns préfèrent nommer pratiques cliniques est l’une des missions des établissements de santé. L’élaboration d’indicateurs est un exercice difficile surtout si nous voulons avoir une vue globale sur les pratiques mais aussi sur les résultats. Ce bref et forcément incomplet tour d’horizon de l’évolution de la pensée et de la pratique dans le champ de l’évaluation attisera la curiosité du lecteur. Je ne peux que lui conseiller de se référer aux ouvrages cités. Mots-clés. Pratiques Professionnelles – Évaluation – Histoire Contemporaine. Point sur les actions d’incitation à la réalisation d’audit dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales V. Drouvot, V. Salomon, B. Tran, P. Garnier Résumé. L’audit est un outil de l’évaluation des pratiques. Il figure parmi les actions à mener du programme de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008, dans le cadre de l’amélioration de l’organisation des soins et des pratiques professionnelles. À l’échelon national, l’objectif est que les établissements s’engagent dans cette démarche d’évaluation des pratiques. Cet engagement est mesuré via le bilan standardisé des activités des établissements de santé, dans lequel ces derniers peuvent déclarer faire au moins un audit des bonnes pratiques. Le groupe de pilotage du programme de lutte contre les infections nosocomiales a proposé que dans la démarche d’incitation nationale, réalisée sous forme de circulaire, soit proposée une thématique annuelle nationale, avec la mise à disposition d’outils par les C.CLIN. L’emploi des solutions hydroalcooliques pour l’hygiène des mains par friction est le thème retenu pour l’année 2006. Ce thème est en lien avec l’indicateur de consommation des solutions hydroalcooliques du tableau de bord des infections nosocomiales. Enfin, la réalisation d’audit est prise en compte dans le calcul du score de l’indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) de l’établissement. Mots-clés. Audit – Programme National de Lutte contre les Infections Nosocomiales 2005-2008 – Solutions Hydroalcooliques. L’évaluation des pratiques professionnelles M. Rothan-Tondeur, S. Abdel-Malak Résumé. Si la France a comblé son retard en matière d’évaluation des pratiques professionnelles, il n’en reste pas moins que les différents outils ne sont pas encore assez utilisés dans le domaine de l’hygiène hospitalière. Il s’agit de la mesure de la satisfaction des patients, du score d’utilisation des recommandations, de l’évaluation des connaissances, de l’étude de la consommation, l’audit des pratiques et ses frères l’audit des biens et matériels et les quick et very quick audits. Chacun de ces outils a de nombreux avantages mais aussi d’indéniables limites. Quelques exemples nous le montrent. Néanmoins pour réussir la mise en place de ces évaluations, quelques règles importantes sont à respecter. Mots-clés. Évaluation – Pratiques Professionnelles – Audit – Erreur – Nécessité. Évaluation des structures. Repères méthodologiques à partir de trois expériences J.-L. Quenon, M. Eveillard, M. Brodin Résumé. L’influence du management et de l’organisation sur la qualité et la sécurité des activités est très importante. L’évaluation d’une structure s’intéresse à ces domaines sensibles, elle a pour objectif d’apprécier la capacité de la structure à atteindre une mission préalablement définie. Ce type d’évaluation doit être réalisé par une structure extérieure reconnue. La démarche méthodologique comprend une explicitation de la stratégie, une analyse interne au regard de l’information disponible au sein de la structure, une évaluation externe auprès des utilisateurs et partenaires pour apprécier les résultats obtenus, leur pertinence et leur efficience, et la proposition de scénarios d’évolution des structures et des outils de gestion. Plusieurs repères méthodologiques importants sont donnés à partir de trois expériences d’évaluation de structures avec des périmètres d’action différents : une coordination régionale de lutte contre les infections nosocomiales, une équipe opérationnelle d’hygiène des établissements de santé, une unité de soins chirurgicale pour l’organisation de la prescription et de l’administration de l’antibioprophylaxie. Ce type d’évaluation devrait être mené régulièrement afin d’anticiper d’éventuels problèmes de fonctionnement, de veiller à l’adaptation de la structure et à garantir sa pérennité. Mots-clés. Évaluation – Structure – Management – Organisation – Retours d’Expériences. Le questionnaire « connaissance - aptitudes pratiques » (c.a.p.) comme outil d’évaluation des pratiques professionnelles. À propos d’une enquête sur les AES dans un établissement de santé F. Binard, E. Capdenat-Raymond Résumé. Le CLIN d’un établissement PSPH de la région bordelaise prévoyait de mettre en place un programme de prévention sur le thème des accidents exposant au sang (AES). Avant d’initier cette démarche, il paraissait nécessaire d’évaluer la sensibilisation du personnel de l’hôpital vis-à-vis des risques liés aux AES. La problématique du choix du type d’étude s’est alors posée. À partir d’une méthode particulière, l’enquête « Connaissance, attitude - opinion et pratique » (CAP), nous avons pu estimer la situation initiale, mesurer le niveau global de connaissances et de pratiques de tout le personnel exposé de l’établissement, et aider à la définition d’un programme de formation et d’amélioration. Cet article décrit la méthode CAP, assez peu rapportée dans la littérature, avec un éclairage plus centré sur la conduite de l’étude, ses avantages et ses difficultés, que sur la présentation des résultats obtenus. Tous les médecins, infirmiers, aides-soignants, manipulateurs radio, agents de blanchisserie et agents des services hospitaliers présents le jour de l’enquête ont été interrogés. Nos résultats ont mis en évidence un décalage entre les connaissances, attitudes, opinions et les pratiques « déclarées », ce qui nous a permis de mettre en place une démarche d’amélioration en renforçant la sensibilisation et la prise de conscience des professionnels vis-à-vis des risques AES. Mots-clés. Évaluation Méthodes Santé – Audits Soins – Qualité Soins – Hôpital – Accidents Travail – Prévention Accident – Sang – Connaissance, Attitude, Pratique. Intégrer l’audit de bonne pratique dans un programme de surveillance A. Carbonne Résumé. Les taux d’infections nosocomiales mesurés grâce à la surveillance mise en place dans les établissements de santé français sont, a priori corrélés à l’application des mesures d’hygiène et de prévention. Depuis 1996, les réseaux de surveillance mis en place par les CCLIN ont permis d’identifier des « taux de référence » pour les infections du site opératoire, les infections à bactéries multirésistantes, les bactériémies nosocomiales, les infections en réanimation et les accidents exposants au sang. Depuis 2001, des évaluations de pratiques sont incrémentées sur ces surveillances afin de mettre en parallèle l’évolution des taux et l’évaluation des mesures de prévention. Les résultats montrent rarement une corrélation évidente entre les deux. Ceci s’explique essentiellement par le caractère multifactoriel de la survenue d’une infection nosocomiale et ne doit pas remettre en question l’efficacité des mesures de prévention. L’évaluation des pratiques associée à la surveillance des taux d’infections permet d’objectiver des points d’amélioration éventuels. Elle s’inscrit de plus en plus parmi les outils d’appréciation de la performance des établissements. À quand un indicateur d’observance des bonnes pratiques à côté des indicateurs de résultats? Mots-clés. Surveillance – Infections nosocomiales – Audit de Soins – Qualité. Efficacité d’une action d’information sur la dispensation de vancomycine dans un centre hospitalier universitaire français N. Floret, A. Muller, J.-M. Estavoyer, D. Talon Résumé. Position du problème : En France, la situation épidémiologique inquiétante de la résistance bactérienne aux antibiotiques a conduit depuis plusieurs années les autorités et les sociétés savantes à mettre en place des recommandations visant à mieux maîtriser l’utilisation de cette classe thérapeutique. L’objectif de notre étude était d’évaluer une action d’information et de sensibilisation menée au sein de notre établissement auprès des prescripteurs en faveur du bon usage d’un antibiotique majeur en milieu hospitalier, la vancomycine. Méthodes : L’étude comportait trois phases : les phases 1 et 3, correspondant respectivement à l’observation et à l’analyse des indications relatives aux prescriptions de vancomycine avant et après une action d’information-sensibilisation des prescripteurs, se sont déroulées au cours du premier semestre 1999 puis au cours de la période allant d’octobre 2000 à mars 2001. L’action d’information-sensibilisation correspondant à la deuxième phase s’est déroulée fin 1999 et début 2000. Résultats : Au total, 214 prescriptions (66,7 %) étaient conformes aux recommandations, soit respectivement 126 (66,7 %) et 88 (66,7 %) au cours de la première et de la deuxième période. Seules deux circonstances de prescription ont vu leur taux de conformité évoluer de façon significative entre les deux périodes de surveillance, l’une dans le sens attendu (amélioration du taux de conformité), prescription empirique dans les unités où la fréquence de la résistance à la méthicilline chez S. aureus était faible (p < 0,01) et l’autre dans le sens inverse, prescription documentée en l’absence de circonstances légitimant l’emploi de la vancomycine (p < 0,001). À la réception de la documentation lors de traitements institués de manière empirique, les prescripteurs ont modifié leur prescription conformément aux recommandations dans 23 cas sur 43 (53,5 %) au cours de la première période et dans 17 cas sur 24 (70,8 %) au cours de la deuxième période (p = 0,16). Conclusion : Il nous semble pouvoir être intéressant dans la pratique de renouveler régulièrement ces expériences d’observation des pratiques et de rétro-information, susceptibles sur le long terme d’apporter une amélioration notable. Mots-clés : Vancomycine – Conformité des Prescriptions – Recommandations – Rétro-Information. Évaluation de la maitrise du risque infectieux dans les établissements de santé d’Aquitaine C. Gautier, D. Pilles, D. Zaro-Goni, P. Parneix Résumé. En 2003 et 2004, 162 établissements de santé de la région Aquitaine ont été sollicités par le Centre de coordination et de lutte contre les infections nosocomiales du Sud-Ouest (CCLIN SO) afin d’effectuer un état des lieux concernant la maîtrise du risque infectieux. Le référentiel utilisé pour cette auto-évaluation est un manuel conçu par le CCLIN SO. Ce document permet, d’une part, d’évaluer l’organisation et le programme de lutte contre les infections nosocomiales et, d’autre part, d’évaluer l’application sur le terrain de certaines pratiques d’hygiène. L’exploitation informatique de cet outil permet par ailleurs de générer des scores pour chacune des thématiques abordées, facilitant ainsi les interprétations et les comparaisons inter-établissements. L’objectif principal de ce travail est de présenter les modalités d’organisation de cette évaluation qui a concerné près de 85 % des établissements de la région. Cette forte mobilisation est révélatrice de l’intérêt porté par les professionnels de santé pour la prévention du risque infectieux. Cette enquête, à l’aide d’un outil d’exploitation simple, a facilité l’identification d’axes d’amélioration et la définition de programme d’action tant au niveau des établissements, qu’à l’échelon régional pour l’équipe aquitaine du CCLIN SO. Ce projet a été proposé depuis dans d’autres régions ; il sera reconduit en Aquitaine en 2006 afin d’évaluer la progression des établissements dans la maîtrise du risque infectieux nosocomial. Mots-clés. Risque infectieux – Évaluation. Évolution de la consommation des solutions hydro-alcooliques dans les établissements de soins dans l’inter-région Ouest de 2000 à 2004 B. Branger, H. Sénéchal, S. Bataillon, M.-A. Ertzscheid, R. Baron, F. Borgey, P. Thibon, N. Van Der Mee, N. Girard, M. Wiesel, C. Avril, F. Coulomb, J. Chaperon, B. Lejeune et les présidents de CLIN, les praticiens et infirmières hygiénistes de l’inter-région ouest Résumé. Objectifs. L’étude avait pour objectif d’évaluer la consommation des solutions hydro-alcooliques dans les établissements de soins (ETS) de l’inter-région ouest en fonction de plusieurs indicateurs de 2000 à 2004. Méthodes. Une grille d’enquête a été adressée aux établissements de soins pendant cinq années de 2000 à 2004. Les items demandés étaient les suivants pour chaque année : type d’établissement, nombre de lits et places, nombre d’équivalents-temps plein, nombre d’entrées et nombre de journées-patients, consommation en litres et valeur monétaire des consommations des solutions hydro-aloccoliques (SHA). Des indices ont été calculés avec ces dénominateurs et exprimés selon les années et le type d’établissements en moyenne ou en médiane. Résultats. Sept cent quarante deux ETS ont répondu sur les cinq années avec un taux de réponse de 22 % à 30 % sur l’ensemble des ETS de l’inter-région. La consommation de SHA était en médiane de 0,4 litre/lit, 0,8 litre/poste, 1,8 litres/100 entrées et 1,2 ml/journée-patient. Sur les cinq années, la proportion d’ETS utilisant les SHA est passée de 69 % à 93 % soit une augmentation relative de 38 % et la consommation a augmenté en médiane de 0,5 ml à 2,0 ml/journée-patient, en particulier pour les CHU, les cliniques MCO et les hôpitaux locaux. La consommation des SHA représentait 9 % des consommations totales des produits d’hygiène des mains. Seulement, un établissement consommait plus de 20 ml/journée-patient.Les 27 ETS qui ont répondu les cinq années (18 % des réponses) ont augmenté les consommations pour tous les indices avec une consommation de SHA qui a progressé de 1,7 ml à 3,7 ml/journée-patient (p < 0,001). Enfin, 126 ETS ont communiqué pour 2003 et 2004 la consommation de 359 services : les services les plus gros consommateurs étaient les services de réanimation avec un total de 33 ml/journée-patient. Conclusions. Cette étude montre que l’évaluation des consommations solutions d’hygiène des mains est faisable. Les différentes solutions et les définitions des dénominateurs sont discutées et les indices sont analysés en fonction des objectifs. Le meilleur indice pour les hygiénistes est la consommation de SHA par journée-patient qui représente la référence en raison de l’efficacité de ce produit sur la réduction des infections nosocomiales. Cette consommation reste faible malgré une légère augmentation d’introduction et de consommation. La consommation permet de calculer des nombres d’utilisations par journée-patient, mais, en aucun cas, ne peut faire le lien avec des taux d’observance en raison du manque de référence du nombre d’opportunités. Les consommations par services sont plus pertinentes que les consommations sur tout un établissement. Mots-clés. Désinfection des Mains – Solution Hydro-alcoolique. Audit de l’hygiène des mains chez les médecins et infirmières anesthésistes au bloc opératoire à l’aide d’un enregistrement vidéo C. Auboyer, J. Hajjar, M. Turco, C. Chalaye, C. Mathieu, P. Berthelot Résumé. Un audit de l’hygiène des mains de l’équipe d’anesthésie (médecins anesthésistes réanimateurs_: MAR et infirmiers anesthésistes-réanimateurs : IADE) a été réalisé au bloc opératoire. Afin de faciliter l’interprétation de la qualité des pratiques, cette évaluation a été effectuée, avec l’accord des participants, par enregistrement vidéo centré sur les mains. Un consensus entre hygiénistes et anesthésistes a été obtenu concernant l’appréciation des opportunités nécessitant une désinfection des mains et le port de gants. L’observance globale de la désinfection des mains avant un geste était de 29,4 %, meilleure pour les IADE (36 %) que pour les médecins (22 %, p < 0,001), de 27,6 % après un geste (13 % pour les médecins, 38 % pour les IADE). La désinfection fait appel dans 91,6 % des cas à une solution hydro-alcoolique. L’usage des gants n’est pas adapté à l’indication dans 17 % des cas (taux similaire pour les MAR et les IADE). L’ablation des gants se fait de manière adaptée dans 80 % des cas. Lors de l’intubation et de la pose de voies veineuses le port de gants est de presque 100 % pour les IADE alors qu’il n’est respectivement que de 70 % et 60 % pour les MAR. Globalement les procédures d’hygiène des mains ont été considérées comme « parfaitement correctes » et « correctes » dans 57,9 % des cas pour les IADE et 47,8 % pour les MAR (p = 0,001). L’analyse des enregistrements vidéo a également permis de voir que des améliorations pouvaient être apportées en termes de protection de la contamination de l’environnement. Ces enregistrements apportent également un support intéressant pour l’enseignement et l’amélioration des pratiques. Mots-clés. Hygiène des Mains – Audit – Évaluation des Pratiques - Anesthésie. Évaluation du lavage des mains dans une structure de soins à domicile M.-F. Cazauran Résumé. Une structure d’hospitalisation et de soins à domicile telle que « Santé service Bayonne et région » est confrontée, tout comme les établissements hospitaliers « classiques » aux risques de transmission de germes pathogènes manuportés. La prise de conscience de cette réalité a permis la création et l’activation d’un Comité de lutte contre les infections nosocomiales en 1998. La première mission du CLIN, outre l’élaboration de protocoles de soins, a été de vérifier l’application du geste qui, au quotidien, fait barrage aux transmissions croisées : le lavage des mains. Après une première autoévaluation portant sur le lavage simple des mains au domicile du patient, il s’est avéré nécessaire d’établir un plan d’action spécifique et de réaliser un audit des pratiques par observation directe. Après description de la méthodologie, il est procédé à une analyse des données recueillies. Trente-deux professionnels ont été audités. Les résultats observés sur 334 fiches renseignées font apparaître que 71 % des soignants effectuent un lavage des mains en arrivant et en partant du domicile ; 67 % ont une pratique bonne et adaptée, et la durée du lavage est correcte pour 61 % d’entre eux. D’autre part 93 % des malades souscrivent aux modalités de fourniture : savon liquide et essuie-mains en papier. Ces résultats montrent l’implication du personnel ainsi que celle des familles dans la lutte contre les infections nosocomiales au domicile du malade. Mots-clés. Audit – Infections Nosocomiales – Lavage des Mains – Savon Liquide – Essuie-mains en Papier – Hospitalisation à Domicile. Évaluation de l’engagement de 198 établissements de santé du Sud-Est de la France dans la maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques A. Savey, E. Caillat-Vallet, T. Fosse, J. Fabry et le comité de pilotage du réseau BMR sud-est Résumé. Une enquête multicentrique a été effectuée par le CCLIN Sud-Est afin d’évaluer l’engagement des établissements de santé dans la maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Un auto-questionnaire a été adressé en juillet 2005 aux établissements de l’inter-région avec un taux de participation de 24 %. Les mesures permettant de réduire la transmission croisée des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) sont largement adoptées parmi les 198 établissements répondants même si des efforts restent à fournir concernant la communication, la formation et l’évaluation des pratiques professionnelles. Sur le plan de l’organisation, trois ans après la forte incitation nationale concernant le bon usage des antibiotiques, seulement 54 % des établissements ont créé un comité des antibiotiques, 36 % disposent d’un médecin référent en antibiothérapie et 30 % d’une informatisation des prescriptions. Un renforcement des moyens, tant humains qu’informatiques, est nécessaire à la poursuite du programme. La situation évolue positivement en terme d’actions : prescription nominative renseignée (71 %) ; dispensation nominative (75 %) avec une liste des antibiotiques à dispensation contrôlée (42 %) ; surveillance des BMR (86 %) et de la consommation des antibiotiques (85 %) ; recommandations locales pour l’antibioprophylaxie (92 %) ou l’antibiothérapie (45 %). D’autres aspects sont à améliorer comme la réévaluation systématique du traitement (47 %), les audits de prescription (30 %) et la formation. Cet état des lieux a permis au CCLIN Sud-Est d’identifier des actions prioritaires d’accompagnement afin que les établissements de l’inter-région puissent compléter leur stratégie de maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Mots-clés. Antibiotiques – Bactéries multirésistantes – Recommandations – Audit multicentrique. Hygiène et qualité, une nécessaire convergence C. Sabatier, J. Hajjar Résumé. Au sein d’un établissement de santé, les responsables du service d’hygiène et du service qualité et gestion des risques s’appuient sur leur expérience et leur vécu pour décrire, au-delà de leurs spécificités, la logique commune qui anime ces deux structures. Cette logique est confortée, notamment par le socle commun à l’hygiène et à la qualité tel qu’il figure dans la procédure d’accréditation. Des exemples concrets d’actions menées en convergence montrent les nombreux avantages à travailler ensemble, même si la présence d’obstacles est indéniable. La plupart de ces difficultés sont surmontables si chacun tient compte de l’expertise de l’autre et si une communication régulière et efficace est instaurée. La réflexion sur la nécessité d’une telle interface pourrait s’appliquer à d’autres activités transversales pour une vision globale des actions à mettre en œuvre dans un établissement de santé. Mots-clés. Hygiène – Qualité et Gestion des Risques – Expertise – Convergence – Transversalité. |
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Volume XIII - n°6
Décembre 2005 Thématique Infections Nosocomiales Virales 20.00 €
Résumé > Editorial Infections nosocomiales virales : un sujet qui reste d’actualité Importance croissante de virus comme pathogènes nosocomiaux et méthodes pour la maîtrise environnementale Infections nosocomiales à rotavirus Infections nosocomiales à coronavirus humains chez l’enfant Infections dues au Virus Respiratoire Syncytial Infections dues au virus de la varicelle et du zona et leur prévention Transmissions nosocomiales de l’hépatite C de patient à patient, liées à l’anesthésie générale dans l’inter-région Nord en 2001-2002 Infection grippale et à virus respiratoire syncytial chez les sujets âgés vivant en institution Isolement et Infections Nosocomiales Virales Activité virucide des antiseptiques et désinfectants Chimioprophylaxie des infections nosocomiales virales Infections nosocomiales virales : augmentation de la durée de séjour et impact économique |
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Volume XIV - n°1
Thématique Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial Guide Méthodologique 20.00 €
Résumé > Introduction
Première partie - Contexte et revue de la littérature Chapitre 1 : Facteurs de risque de transmission virale Chapitre 2 : Revue de la littérature Chapitre 4 : Base juridique et aspects éthiques Deuxième partie - Recommandations Chapitre 1 : évaluation du risque Conclusion Annexes Annexe 2 : Expériences d'information de patients exposés à un risque viral |
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Volume XIII - n°2
Avril 2005 Thématique Bonnes pratiques d’hygiène en hémodialyse Recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière 20.00 €
Résumé > Sommaire Présentation Préface Chapitre 1 : Risque infectieux en hémodialyse II - Infections virales III - Risque lié aux agents transmissibles non conventionnels Chapitre 2 : Surveillance épidémiologique et signalement des infections en hémodialyse II - Les bactériémies III - Les infections virales IV - Le signalement des infections nosocomiales Chapitre 3 : Les accidents d’exposition au sang : données épidémiologiques et prévention II - Données épidémiologiques sur les AES en dialyse III - Prévention des AES Chapitre 4 : Hygiène lors des soins aux patients II - Organisation des soins III - Entretien des locaux et équipements et gestion des déchets IV - Prise en charge des patients infectés V - Démarche qualité et gestion des risques Chapitre 5 : Conception des locaux II - Le poste patient Chapitre 6 : Désinfection et maintenance des générateurs d’hémodialyse II - Définition des objectifs à atteindre pour la désinfection des appareils de dialyse III - Procédures de traitement des générateurs et composants externes IV - Hygiène et sécurité du personnel Glossaire |
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Volume XII - n°5
Septembre 2004 Thématique Prévention de l'acquisition et de la transmission des germes respiratoires dans la mucoviscidose 20.00 €
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Volume XII - n°3
Juin 2004 Thématique Gestion pré-opératoire du risque infectieux 20.00 €
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2003 - Volume XI - n°2
Thématique Les Accidents d’Exposition au Sang 20.00 €
(Attention édition papier épuisée disponible uniquement en PDF)
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2002 - Volume X - n°6
Thématique Maîtrise du risque infectieux en endoscopie digestive 20.00 €
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2001 - Volume IX - n°6
Thématique Hygiéniste dans les établissements de santé 20.00 €
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2000 - Volume VIII - n°6
Thématique Conférence de consensus : Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés 20.00 €
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1998 - Volume VI - n°3
Thématique Évaluation clinique des dispositifs médicaux 20.00 €
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2001 - Volume IX - n°2
Thématique Le manuel du Clin - un outil pour une démarche qualité 20.00 €
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1995 - Volume III - n°2
Hors série VIème Congrès de la Société Française d'Hygiène Hospitalière 20.00 €
(Attention édition papier épuisée disponible uniquement en PDF)
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1997 - Volume V - n°6
Thématique Hygiène et prévention des infections dans les établissements de soins pour personnes âgées 20.00 €
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