Edito de Risques & Qualité – Volume XVI – n°1 – Mars 2019

Par Jacques Fabry, Rédacteur en chef

La précaution n’est pas qu’un principe…

Il faut remercier certaines associations de patients1 et la presse2 qui viennent de mettre en lumière une défaillance de notre système de soins. Des effets indésirables et évitables, graves et souvent létaux, continuent à survenir à la suite de l’administration de fluoropyrimidines : le 5-fluorouracile (5-FU) ou sa prodrogue orale la capécitabine. Il s’agit de chimiothérapies bien connues, anciennes (existant depuis plus de soixante ans), souvent prescrites (plus de 60 000 nouveaux traitements chaque année), efficaces et encore aujourd’hui indispensables pour soigner – et souvent guérir – des patients cancéreux.

La toxicité des médicaments anticancéreux en général est par nature importante, mais dans ce cas précis, tout porte à croire qu’elle serait en grande partie évitable. Les publications à ce sujet remontent à 1985 [1] et ont été nombreuses dans les années quatre-vingt-dix. On sait que cette toxicité aiguë est liée à un déficit total ou partiel en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD), l’enzyme hépatique qui inactive le 5-FU. Il convient donc de dépister systématiquement ce déficit, afin de renoncer à l’utilisation de ces produits (déficit total) ou d’en adapter le dosage (déficit partiel). On sait le faire depuis au moins vingt ans, mais encore aujourd’hui seuls quelques établissements français exemplaires ont mis en œuvre cette précaution. Nombre de pathologies sévères et de décès auraient pu et peuvent à l’avenir être évités3.

En avril 2016, de premières recommandations ont été établies par le Réseau national de pharmacogénétique et par le groupe de pharmacologie clinique oncologique Unicancer : le dépistage devrait être réalisé systématiquement avant tout traitement par le 5-FU. Fin 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé s’est prononcée à son tour en faveur de la recherche du déficit en DPD avant traitement. Puis l’Institut national du cancer et la Haute Autorité de santé ont établi et diffusé de nouvelles recommandations proposant la mesure de l’uracilémie, l’un des tests utilisables dans cette perspective [2]. De bonnes initiatives… peut-être un peu tardives.

Devant cette situation, la presse évoque le « principe de précaution » qui a fait couler tant d’encre et de salive. Difficile à définir, vaguement juridique, surtout politique et idéologique, ce principe a envahi l’espace public, étant placé « au centre d’un affrontement sur les valeurs, les obligations, les régulations » [3]. Depuis les années soixante-dix en Allemagne, depuis les « vaches folles » chez nous, il propose d’agir par précaution dans les situations où le risque est incertain ou simplement possible, ou mal identifié, ou encore discuté, ou… nul. Potentiellement le champ est immense, sans limites ! Certains proposent même de se défaire de ce qu’ils considèrent comme un piège hors de prix [4].

En attendant ne faut-il pas déjà activer ledit principe lorsque le risque a été négligé, oublié, masqué, comme cela a été le cas pour le 5-FU, et qu’il est avéré ? En reprenant cette affaire, il paraît bien que l’on ait accumulé différents retards : 1) un retard d’identification du problème, 2) peut-être un retard d’analyse du risque, 3) sûrement un retard dans la construction d’une stratégie adaptée avec des recommandations claires. Et maintenant il ne faut pas se contenter du « travail de papier », mais agir pour que l’ensemble des praticiens concernés fassent rapidement évoluer leur pratique et aient les moyens de le faire… Un beau défi.

Faire de la « précaution » un simple principe de politique générale, c’est à coup sûr la diluer et finalement l’affaiblir. Construire en pratique et sans délais les réponses efficaces qui permettent de réduire les risques réels, n’est-ce pas déjà une bonne précaution ?

Notes:

1- Par exemple Rose Association. Voir : https://www.rose-up.fr (Consulté le 22-02-2019).
2- L’Obs, l’Express, Le Monde, Le Figaro, etc.
3- Sûrement plus que les 133 décès rapportés en dix ans par notre système de pharmacovigilance.

Références

1- Tuchman M, Stoeckeler JS, Kiang DT, et al. Familial pyrimidinemia and pyrimidinuria associated with severe fluorouracil toxicity. N Engl J Med 1985; 313(4): 245-249.

2- Haute Autorité de santé (HAS), Institut national du cancer (INCa). Recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase en vue de prévenir certaines toxicités sévères survenant sous traitement comportant des fluoropyrimidines. HAS et INCa, « Recommandations & référentiels » ; décembre 2018. 101 p. Accessible à : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-12/recherche_dun_deficit_en_dihydropyrimidine_deshydrogenase_visant_a_prevenir_certaines_toxicites_severes_associees_aux_traite.pdf (Consulté le 22-02-2019).

3- Ewald F, Gollier C, de Sadeleer N. Le principe de précaution. Paris: Presses universitaires de France, « Que sais-je ? » ; 2001. 128 p.

4- De Kervasdoué J. La peur est au-dessus de nos moyens – Pour en finir avec le principe de précaution. Paris: Plon ; 2011. 240 p.