Edito d’Hygiènes – Volume XXVII – n°3 – Juin 2019

par Bruno Pozzetto*

La grippe à l’heure des bilans : il devrait être possible de faire mieux…

Le printemps est propice aux bilans en matière d’épidémie saisonnière grippale. Le présent numéro d’Hygiènes nous invite à revenir sur le thème des infections grippales transmises en milieu de soins à travers trois articles en relation avec ce sujet.
L’équipe du centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Auvergne-Rhône-Alpes fait le point sur « couverture vaccinale et impact des campagnes de sensibilisation à la vaccination antigrippale chez les professionnels de santé » [1]. Des membres de la Haute Autorité de santé (HAS) présentent l’actualisation du tableau de bord des infections associées aux soins dans les établissements de santé français avec quelques simplifications et l’entrée de quatre nouveaux indicateurs dont le taux de vaccination antigrippale du personnel hospitalier [2]. Enfin, l’équipe opérationnelle d’hygiène du centre hospitalier de Sarreguemines relate, en collaboration avec les hygiénistes des Hospices civils de Lyon, une épidémie de grippe survenue dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), analysée avec le prisme de la méthode Association of litigation and risk management (Alarm) [3].
Ce florilège de publications autour de la grippe en établissements de santé fait écho au bilan encore très lourd – malgré la relative brièveté de l’épisode – que vient de publier Santé publique France [4] à propos de l’épidémie 2018-2019 de grippe saisonnière en France métropolitaine et dont les faits marquants sont résumés dans le Tableau I.

 

Malgré le caractère imprévisible des épidémies de grippe saisonnière en matière de chronologie, de durée, de virus incriminés (quasi-absence de circulation de souches de type B cette année) et d’efficacité vaccinale antigrippale – qui a oscillé de 10% à 60% entre 2005 et 2018 selon les Centers for Disease Control and prevention (CDC) [5] –, on continue à subir avec une relative impuissance le déferlement annuel de la grippe avec son cortège de malheurs : submersion des services d’urgences, formes graves et décès chez des individus fragiles de tous âges, foyers épidémiques nosocomiaux… Pourtant, les recommandations de la part des autorités de santé et des sociétés savantes ne manquent pas pour tenter de minimiser la portée des épidémies et de préparer les professionnels de santé à les contenir. De façon schématique, la maîtrise des épidémies grippales repose sur un trépied maintenant bien établi : améliorer le diagnostic rapide des cas de grippe dans la communauté et les établissements de santé, renforcer les mesures barrières (précautions standard, hygiène des mains, port de masque…), et augmenter la couverture vaccinale antigrippale chez les sujets à risque et les professionnels de santé.
En ce qui concerne les outils diagnostiques, on dispose dorénavant de tests fiables permettant un diagnostic rapide de grippe. Encore faut-il être en mesure de les mettre en œuvre de façon efficace. Chez le jeune enfant, du fait de charges virales élevées au niveau des sécrétions respiratoires, les tests rapides d’orientation diagnostiques (Trod) conservent tout leur intérêt et représentent une stratégie coût-efficace. Afin de raccourcir les délais de réponse, nous avons proposé au centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne de les implanter directement au lit du patient dans les services d’urgences pédiatriques. Le bilan de cette expérience vient d’être publié [6] : il démontre une diminution spectaculaire des hospitalisations et des examens complémentaires devenus inutiles. En contrepartie, il faut investir dans la formation des soignants pour effectuer ces Trod en toute sécurité avec possibilité de recourir à des investigations complémentaires au moindre doute. En revanche, ces tests sont en grande partie inadaptés pour le diagnostic de la grippe chez l’adulte en raison de leur trop faible sensibilité, que ce soit dans les services d’urgences ou en Ehpad, et il est temps d’inscrire à la nomenclature des actes de biologie médicale les tests moléculaires – encore trop onéreux – afin d’assurer un diagnostic fiable et rapide dans cette tranche d’âge. Des expériences intéressantes visent à mettre en place ces tests moléculaires rapides directement dans les services d’urgences pour améliorer le tri des patients [7].
Nous ne reviendrons pas sur l’importance des mesures barrières qui constituent un rempart essentiel contre la diffusion de la grippe et des autres infections respiratoires hivernales dans les établissements de santé. En revanche, il convient de s’interroger sur la difficulté, malgré tous les efforts mis en œuvre, à généraliser la vaccination antigrippale à l’ensemble des sujets à risque et aux professionnels de santé en contact avec ces patients (c’est-à-dire en pratique l’ensemble du personnel soignant de terrain). À côté de l’étude publiée dans le présent numéro d’Hygiènes [1], plusieurs travaux récents essayent d’analyser ce phénomène – qualifié d’« hésitation vaccinale » – qui entrave la progression de la couverture vaccinale contre la grippe chez les soignants en Europe. L’équipe du Centre national de référence des virus des infections respiratoires (dont la grippe) basée aux Hospices civils de Lyon vient de publier une enquête, réalisée en février 2017 par l’intermédiaire du web, qui a recueilli les avis de 3 000 soignants sur la vaccination antigrippale [8] : 45,7% des répondants ont déclaré s’être fait vacciner au cours de la saison 2016-2017, avec de fortes disparités selon les catégories professionnelles (au bénéfice des médecins et des pharmaciens par rapport aux infirmiers et aux kinésithérapeutes). Les soignants les plus âgés sont significativement plus vaccinés. À la question sur l’opportunité de rendre cette vaccination obligatoire, les réponses positives augmentent avec l’âge des soignants ; les kinésithérapeutes sont massivement opposés à cette mesure alors que les médecins et les pharmaciens y sont plutôt favorables, les infirmiers se situant entre les deux. De façon assez surprenante, les répondants sont d’autant moins favorables à la vaccination antigrippale obligatoire qu’ils sont en charge de patients à risque [8]. Une étude du même type, conduite en Italie sur l’ensemble des vaccinations chez 3 454 soignants, montre des résultats encore plus médiocres en matière de vaccination antigrippale, y compris pour le personnel médical [9].
Cette hésitation vaccinale, qui repose en grande partie sur la peur infondée d’effets indésirables, mais aussi sur la négligence des soignants et sur leur scepticisme par rapport à l’efficacité des stratégies vaccinales antigrippales, représente aujourd’hui un obstacle qui paraît insurmontable. Même si les débats se poursuivent parmi les experts [10,11], l’obligation vaccinale antigrippale chez les soignants en contact avec des patients à risque aurait de multiples avantages : 1) réduire l’absentéisme, notamment chez les plus jeunes qui sont les plus réfractaires à la vaccination antigrippale, ce qui éviterait de désorganiser encore les soins, 2) limiter la diffusion virale au sein des établissements de santé où se concentrent les risques de contagion [12] en ciblant les soignants, dont le système immunitaire est plus à même à répondre à la vaccination, 3) réduire la charge virale des sujets infectés en cas d’incapacité du vaccin à protéger complètement contre l’infection (les grippes chez les vaccinés sont souvent plus atténuées et de plus courte durée) [13].
Dans l’attente d’un vaccin antigrippal universel qui protège contre toutes les souches de virus grippaux sans avoir recours à une revaccination annuelle [14,15], il paraît indispensable de mieux sensibiliser les soignants à la nécessité de se faire vacciner contre la grippe afin qu’ils ne participent pas à la dissémination du virus, ce qui est de mieux en mieux documenté désormais. Combien de vagues épidémiques comme celle que nous venons de traverser faudra-t-il encore subir avant que les professionnels de santé réalisent qu’ils représentent un maillon faible dans la stratégie de lutte contre la grippe, un fléau encore trop souvent vécu comme une fatalité ?

*Chef du service des agents infectieux et d’hygiène – Centre hospitalier universitaire et université de Saint-Étienne – Université de Lyon–Saint-Étienne – France

Références

1- Narbey D, Barreto C, Caillat-Vallet E, Baud O, Savey A. Couverture vaccinale et impact des campagnes de sensibilisation à la vaccination antigrippale chez les professionnels de santé. Hygiènes 2019;27(3):113-122.

2- Bejaoui M. et al. Infections associées aux soins : quelle évolution des indicateurs en France ? Hygiènes 2019;27(3):97-104.

3- Lieutard M, Denis C, Trouilloud K, Chapuis C, Ruban-Agniel F. Analyse d’une épidémie de grippe par la méthode Alarm dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Hygiènes 2019;27(3):125-131.

4- Santé publique France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire. 2019 n°15. Accessible à : invs.santepubliquefrance.fr/content/download/155187/569251/version/297/file/Bulletin_grippe_S15_Bilan.pdf (Consulté le 13-05-2019).

5- Centers for Disease Control and Prevention. Seasonal influenza vaccine effectiveness, 2005–2018. Influenza. Accessible à : https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm (Consulté le 13-05-2019).

6- Cantais A, Mory O, Plat A, Bourmaud A, Giraud A, et al. Impact of bedside diagnosis of influenza in the paediatric emergency ward. Clin Microbiol Infect 2018 (in press). doi: 10.1016/j.cmi.2018.11.019.

7- Brachmann M, Kikull K, Kill C, Betz S. Economic and operational impact of an improved pathway using rapid molecular diagnostic testing for patients with influenza-like illness in a German emergency department. J Clin Monit Comput 2019 (in press). doi: 10.1007/s10877-018-00243-2.

8- Pichon M, Gaymard A, Zamolo H, Bazire C, Valette M, et al. Web-based analysis of adherence to influenza vaccination among French healthcare workers. J Clin Virol 2019;116:29-33.

9- Genovese C, Picerno IAM, Trimarchi G, et al. Vaccination coverage in healthcare workers: a multicenter cross-sectional study in Italy. J Prev Med Hyg 2019;60:E12-17.

10- Perl TM, Talbot TR. Universal influenza vaccination among healthcare personnel: yes we should. Open Forum Infect Dis 2019;6:ofz096.

11- Edmond MB. Mandatory flu vaccine for healthcare workers: not worthwhile. Open Forum Infect Dis 2019;6:ofy214.

12- Vanhems P, Voirin N, Roche S, Escuret V, Regis C, Gorain C, et al. Risk of influenza-like illness in an acute health care setting during community influenza epidemics in 2004–2005, 2005–2006, and 2006–2007: a prospective study. Arch Intern Med 2011;171:151-157.

13- Deiss RG, Arnold JC, Chen WJ, Echols S, Fairchok MP, et al. Vaccine-associated reduction in symptom severity among patients with influenza A/H3N2 disease. Vaccine 2015;33:7160-7167.

14- Cohen J. Why is the flu vaccine so mediocre? Science 2017;357:1222-1223.

15- Nachbagauer R, Krammer F. Universal influenza virus vaccines and therapeutic antibodies. Clin Microbiol Infect 2017;23:222-228.