Épidémiologie : le retour ?
Edito Hygiènes – Volume XXIX – n°1 – Mars 2021

Par Pr. Jacques Fabry*.

En 1928, Bertrand Russell écrivait rudement : « (1) lorsque les experts sont d’accord, l’opinion contraire ne peut être considérée comme certaine ; (2) lorsqu’ils sont en désaccord, aucune opinion ne peut être considérée comme certaine par un non-expert ; et (3) lorsqu’ils estiment tous qu’il n’y a pas de motifs suffisants pour affirmer une opinion positive, l’homme ordinaire ferait bien de suspendre son jugement »1. Ce qui suit relève plutôt de la seconde proposition de Bertrand Russell : les experts ne sont pas du tout d’accord. Cela n’empêche pas d’avoir un avis.

Depuis quelques mois, deux idées reçues occupent l’essentiel de la scène médiatico-politique. La première concerne les vaccins antiCovid et leur capacité à vraiment briser le raz de marée mondial que nous vivons, sur le modèle de la vaccination antivariolique, ce qui suppose que la production de vaccins soit à la hauteur des espoirs et des engagements, que la couverture vaccinale soit étendue bien au-delà des plus exposés et des plus « à risque », que l’acceptation vaccinale progresse, etc. Ce n’est pas impossible : le virus serait alors chassé comme un malpropre. Mais se laissera-t-il faire ? Il y a de bonnes chances qu’il exprime son génie propre. Tous les biologistes et épidémiologistes le savent : la capacité de mutation des virus est majeure, en relation avec la rapidité de leur reproduction. « Depuis l’apparition de l’homme moderne, il s’est écoulé 7 500 générations humaines. Le même nombre de générations est atteint par le VIH au sein d’un seul patient après vingt années d’infection »2. Qu’en sera-t-il du coronavirus dont on observe tous les jours la capacité de mutation avec des mutants agressifs ? Sans parler des milliers des virus qui rêvent d’un destin planétaire à l’occasion d’un désordre écologique opportun. C’est donc une problématique de temps long et il faut s’y préparer.

Le confinement est une autre dimension problématique. Il fait l’objet de vifs débats, puis de décisions difficiles. Les confinements sérieux ont partout réduit la circulation du virus et le nombre de cas, ce qui n’est pas rien, mais ils pèsent lourd sur le plan économique, social et psychologique. Surtout, dans tous les pays, il n’a pas fallu plus de deux-trois mois pour que la circulation virale reprenne de plus belle. Désolant ! Malgré des modélisations par nature hors sol, on est dans le brouillard : quels avantages, quels inconvénients de confiner massivement vs. modérément vs. sélectivement ? Seule l’expérience nous l’apprendra. La perspective d’un certain nombre de « vagues » successives, partiellement contrôlées, pendant un certain nombre de mois ou d’années n’est pas à écarter. On est encore dans le temps long et il faut s’y préparer.

Vaccination et confinement suffiront-ils à faire revenir les « jours heureux » ? On peut s’interroger. Des pays se sont approchés de l’éradication sans vaccin et avec des niveaux de confinement très variables, particulièrement en Asie du Sud-Est. Ne faut-il pas s’en inspirer ? Avec dans ce cas, deux priorités.

En premier lieu, l’hygiène et la protection de chacun tant en milieu de soin3 que dans la communauté. Une simple sortie en ville donne des frissons : masques absents et plus souvent en mauvais état et mal portés, désinfection des mains aléatoires et symboliques, distanciation très insuffisante, transports en commun bondés, persistance des rituels de convivialité, inexistence de processus de dépistage (questionnaire et prise de température), etc. Cela ressemble à une « révolution culturelle », mais ces simples mesures de protection doivent être effectivement adoptées par tous et pour longtemps.

Ensuite, l’intervention épidémiologique de terrain. Là encore le chantier est considérable. Il faut nous organiser efficacement pour contrôler la circulation du virus autour de chacun des cas identifiés, qu’ils soient avérés ou possibles4. C’est le point fort de la stratégie asiatique. Il requiert une organisation et des moyens adéquats : des équipes mobiles et formées avec des compétences techniques médicales (investigation, prélèvement…) et surtout sociales (organisation de l’isolement, logement, ressources…) pour accompagner les personnes et leurs familles dans la gestion des problèmes difficiles qu’elles ont à résoudre.

Bien écrit (pendant l’été 2020), le livre de Renaud Piarroux5 va dans ce sens avec une solide argumentation. L’auteur est biologiste, épidémiologiste et chercheur à Paris. Il a une expérience étendue du contrôle des épidémies dans le monde, souvent en relation avec l’Unicef et MSF. Il a été impliqué dans la gestion de la première vague à l’AP-HP et en Île-de-France, ce que son livre relate avec précision6. Il a été à l’origine de Covisan, une expérience remarquable menée grâce à l’implication de l’AP-HP et de quelques hôpitaux parisiens. Pendant quelques mois, des équipes pluridisciplinaires se sont mobilisées au domicile des personnes positives pour les aider. Ces équipes ont été formées à leurs tâches avec une insistance particulière sur l’aspect relationnel : il ne s’agit pas d’imposer et de culpabiliser, mais d’accompagner car « rares sont les gens qui s’ils peuvent l’éviter, prennent le pari de mettre en danger leurs parents, leurs amis, leurs collègues de travail, leurs voisins ». Apprécié des patients et de leur famille, le service a contribué au contrôle de la première vague dans son secteur d’intervention.

Malheureusement l’expérience Covisan est en sommeil. Pourquoi ? Trois facteurs ont probablement joué : (1) la réduction de la première vague et c’est là un raisonnement aberrant : c’est bien lorsque les cas deviennent moins nombreux que tout doit être fait pour réduire les transmissions résiduelles et éviter la prochaine vague ; (2) l’hostilité de certains représentants de la profession médicale : ils critiquaient la mobilisation de personnels « non médicaux »7 ; (3) les réticences du gouvernement : il a fait le choix d’une action à distance par l’Assurance maladie qui n’est – pour le moment – que modestement efficace. Résultat : « du contact tracking médiatique » dit l’auteur. On fait du chiffre, pas le field job.

Sur ces deux questions, ne lâchons pas la barre : au-delà de la vaccination et du confinement, nous aurons encore longtemps besoin de l’hygiène, de l’action préventive au plus près des gens et de l’épidémiologie d’investigation. Loin des sunlights et de la biologie de pointe, cela peut sembler modeste, mais consolons-nous : « les belles actions cachées sont les plus estimables » selon Pascal.

*Université de Lyon.

Addendum

Alors que cet éditorial est quasiment sous presse, l’auteur se réjouit car le gouvernement français donne un coup de pouce au field job. De façon modeste, mais c’est un plus. Le déclencheur, c’est la diffusion des variants 20I/501.V1 johnsonien, 20H/501Y.V2 sud-africain et 20J/501Y.V3 bolsonarien. Pour ces variants dits « d’intérêt », il est prévu de renforcer le testing (PCR de criblage), le traçage et l’isolement. Des visites à domicile par des infirmières (libérales) pourraient être proposées par l’Assurance maladie. Mais n’est-il pas dommage de limiter cet effort essentiel aux seuls « variants d’intérêt », certes menaçants mais encore minoritaires ? Et là encore : qui pilote, qui anime ce dispositif ?

Notes :

1- Russell B. Sceptical Essays, Londres, Allen & Unwin, 1 928 (Traduction : Essais sceptiques. Paris: Les Belles Lettres. 2011. 264 p.). Cité par l’excellent François Morel. Au comptoir des philosophes. Paris: Philosophie magazine Éditeur, 2020. 218 p.
2- Alizon S. Évolution, écologie et pandémies. Paris: Éditions du Seuil, 2016, 2020 (Nouvelle édition). 304 p.
3- En France les mesures ont été prises sérieusement par les établissements de soins avec leurs équipes d’hygiène.
4- Fabry J. Find, test, trace, isolate, support. Le trou noir de la Covid en France. Hygiènes 2020;28(6):333-334.
5- Piarroux R. La vague. L’épidémie vue du terrain. Paris: CNRS Éditions, 2020. 240 p.
6- Accessoirement le livre analyse aussi le désastre épistémologique des « travaux » de MM. Raoult et Desai qu’il vaut mieux oublier désormais.
7- À noter que les médecins généralistes de terrain ont été plutôt favorables aux équipes Covisan qui les déchargeaient d’un travail de proximité incompatible avec leur charge de travail.