Find, test, trace, isolate, support – Le trou noir de la Covid en France
Edito Hygiènes – Volume XXVIII – n°6 – Décembre 2020

Par Jacques Fabry*.

Ils ont fait le job ! Virologues, épidémiologistes, hygiénistes, cliniciens, réanimateurs, immunologistes et autres, chacun dans son champ de compétence. Et les hôpitaux qui se sont réorganisés dans l’urgence. Et les autorités qui ont débloqué les ressources. C’est du très bon travail, extraordinairement rapide. En dehors des complotistes professionnels, tout le monde en convient. Mais une question est toujours devant nous : quand cette affaire va-t-elle bien s’arrêter ? Quand reviendront nos « jours heureux » ?

Certes les vaccins qui viennent, sont un grand espoir. Ils protégeront les plus exposés et peut-être les plus fragiles. C’est important. Mais l’éradication vaccinale de la Covid-19 sur le modèle historique de la variole n’est pas à portée de main. Trop d‘incertitudes persistent sur la durée et la qualité de la protection vaccinale, sur la stabilité du virus et bien d’autres questions, sans parler de l’adhésion imprévisible de la population aux recommandations vaccinales (selon les dernières enquêtes moins de la moitié des Français envisagent de se faire vacciner !). On est très loin du compte. Le port du masque et la distanciation vont être longtemps notre lot, prévient justement Olivier Véran. Mais cela suffira-t-il ? On en doute. Quelle autre approche peut donc stopper les vagues épidémiques ?

Tirons les leçons de ce qui marche ailleurs. Dans plusieurs pays d’Asie, la Covid a été presque éradiquée sans vaccin. La mortalité y est cent fois plus faible que dans la plupart des pays européens. Qu’a-t-on donc fait en Chine, en Corée, au Japon, au Vietnam, à Taïwan, à Singapour… pour maîtriser la Covid ? Chaque pays a suivi sa voie propre en fonction de ses spécificités politiques et culturelles : testing plus ou moins étendu, contraintes variées sur la distanciation et les masques, contrôles (plutôt stricts) aux frontières, diffusion d’applications web diverses… Mais tous ont placé au cœur de leur stratégie la mise en œuvre rigoureuse d’un programme « Find, test, trace, isolate, support » que l’on pourrait traduire par « Identifier, tester, tracer, isoler et accompagner ». Comme l’écrivent AR Cook et HE Clapham de l’Université de Singapour : « we struggle to identify success stories that do not involve some form of a test, trace and isolate program »1. Oui, tester ne suffit pas ; il doit se faire dans le cadre d’une stratégie coordonnée2. Là est le trou noir de la maîtrise de la Covid en France, comme dans plusieurs autres pays européens qui y réfléchissent en ce moment.

Pour être efficace, un tel programme doit (1) identifier sans délai les personnes à risque (patients et suspects) à travers des sources multiples, puis (2) leur permettre d’être testées sans délai, puis (3) identifier tous leurs contacts et les tester, là aussi sans délai, puis (4) isoler tous ceux qui doivent l’être selon les recommandations établies et (5) ce qui est oublié, accompagner ces personnes et leurs familles dans leur gestion de problèmes difficiles. Donc un travail de contact, de proximité sur le modèle asiatique. Pourquoi cela n’a-t-il pas vraiment fonctionné en France ? Pour une raison simple : la santé publique et l’épidémiologie de terrain3, là où on agit au contact des gens et de leurs problèmes, sont les parents pauvres du système de santé. L’ensemble des ARS, agences régionales de planification et financement, ne comptent que quelques dizaines de professionnels formés à l’action de santé de terrain. Santé publique France fait un excellent travail de suivi épidémiologique national, mais ses antennes régionales ne sont guère mieux loties que les ARS. Devant ce désastre, l’Assurance maladie, dont ce n’est pas le métier, a courageusement pris le relais des structures en charge de la santé publique, avec des hauts et des bas selon les caisses. Des personnels ont été recrutés qui font ce qu’ils peuvent… à distance avec leur téléphone ou de plus en plus souvent en envoyant des e-mails ou des textos aux personnes qui leur sont signalées. Faute d’un suivi de terrain, on est dans le brouillard : quelle proportion des cas est contactée ? avec quel délai ? quelle proportion des contacts est vraiment identifiée4 ? avec quel délai ? combien sont effectivement isolés, combien peuvent l’être, etc. On ne sait rien. Ce n’est pas là de la santé publique, ce n’est que son ombre…

Redynamiser, restructurer, étendre les programmes en charge d’« identifier, tester, tracer, isoler et accompagner » les personnes à risque est à l’ordre du jour dans plusieurs pays. Suite à l’expérience positive de l’île de Wight5, le groupe britannique Independant SAGE produit des recommandations précises pour « reconstruire » le système d’intervention de terrain pour suivre les cas6. Ne faut-il pas profiter de l’actuelle réduction du nombre de cas pour mettre en place sérieusement en France un système rénové. Le débat en cours sur les « obligations » et le « respect des droits » nous semble hors sujet7. Il ne s’agit pas d’obliger ou d’interdire, mais de convaincre et d’accompagner. Idéalement dans chaque agglomération, dans chaque territoire, devraient être organisés des groupes ou réseaux de professionnels de terrain volontaires et formés (médecins praticiens, pharmaciens, infirmières, travailleurs sociaux…), coordonnés par l’ARS, soutenus par les élus, les collectivités et les établissements de santé. Ils seront mobilisés pour assurer cette fonction de terrain. Sans cela on peut redouter les nombreuses vagues de la Covid-19. « La mer, la mer toujours recommencée… » comme l’écrivait Paul Valéry dans Le Cimetière marin.

Notes :

1- Cook AR, Clapham HE. Towards better contact-tracing in the UK. Lancet digital health, 2020;(2)12. Doi : 10.1016/S2589-7500(20)30245-4.
2- Yukari C. Manabe. The need for more and better testing for Covid-19 JAMA 2020;324:21.
3- « Leather shoes epidemiology » comme on l’appelait au Center for Disease Control d’Atlanta.
4- Il est remarquable que le ratio officiel des cas contacts rapportés au nombre de cas positifs soit passé de 4-5 en juin-juillet à 1-2 en décembre (Source SPF) : ceci a été porté rapidement au crédit d’une meilleure prévention, mais peut être aussi bien la conséquence de l’essoufflement du tracing.
5- Kendall M, Milsom L Abeler-DörnerL et al. Epidemiological changes on the Isle of Wight after launch of the UK NHS Test and Trace programme: a preliminary analysis. Lancet Digital Haelth 2020;(2)12. Doi : 10.1016/S2589-7500(20)30241-7.
6- Groupe scientifique indépendant conseillant le gouvernement britannique. Accessible à : https://www.independentsage.org/statement-on-the-management-of-nhs-test-and-trace/ (Consulté le 14-12-2020).

*Université de Lyon