Edito de Risques & Qualité – Volume XVI – n°2 – Juin 2019

Par René Mornex*

La pertinence en médecine

Un tel titre aurait passé pour saugrenu et incompréhensible il y a 50 ans. Pour essayer de trancher les hésitations, il a fallu consulter un dictionnaire de qualité, en l’occurrence le Littré, qui définit la pertinence comme un terme de pratique se rapportant à une question. Ce terme peut paraître inutile puisqu’au fond c’est tout l’art de la médecine qu’il recouvre. Le but de la médecine est d’améliorer la santé du patient et l’aspect opérationnel est la ligne de conduite thérapeutique.

En 1950, tout était simple. Le problème se réglait entre le malade, sa maladie et le médecin et il n’y avait pas d’hésitation possible.

Hélas, si je puis dire, le demi-siècle qui vient de s’écouler a bénéficié de progrès exceptionnels dans le domaine extra-clinique pour améliorer le diagnostic et surtout la thérapeutique. Cela a engagé des acteurs non médicaux de formation et de technique à la limite du médical. Aussi, le bagage du thérapeute s’est enrichi un peu en désordre avec une approche complexe de moyens paracliniques pour assumer sa mission.

S’est introduit surtout le problème financier, et c’est là où il faut savoir jongler entre l’ensemble des moyens et le souci d’efficacité et de rapidité sous l’étendard de moindre coût. Chaque solution a ses effets négatifs, et le médecin est seul pour faire ce choix qui est une nécessité absolue.

Il n’y a pas de loi ; seul un état d’esprit permet de donner l’orientation, qui s’inscrit dans le droit fil de la tradition médicale française qui a toujours privilégié l’approche clinique des problèmes. En particulier, le médecin est obligé de prendre acte du fait que le champ n’est pas illimité, et qu’il arrive sûrement un moment où la radiographie de Pierre est dépensée à la place de l’IRM de Paul et où l’on est obligé de s’imposer la formule : « uti non abuti » (« user, ne pas abuser »). L’axiome qui est derrière celle-ci s’appelle la stratégie. Cette formule s’inscrit donc dans le droit fil de la tradition médicale française où les décisions ne résident pas dans un texte de loi mais dans un état d’esprit qui dépend plus d’une culture que d’un règlement. La difficulté apparaît alors pour rédiger ces recommandations en ce sens.

Ceci ne peut être abordé qu’en présence de cas concrets, qui ne conduisent pas à la rédaction de consignes mais à la transmission d’un état d’esprit qui va s’inscrire chez le futur médecin. De ce fait, la formation implique formellement le trio médecin-malade-étudiant. C’est l’essentiel de l’enseignement médical qui est un enseignement clinique au lit du malade en présence de l’étudiant, qui s’imprégnera des lignes essentielles de la démarche. C’est le compagnonnage qui est le maître-mot de l’enseignement médical et qui permet de compléter ou de remplacer le clin d’œil à l’ordinateur qui liste toutes les solutions sans en faire le tri.

Il faut ajuster cela à l’évolution de la docimologie qui s’est développée considérablement dans cette même période et qui a un défaut majeur : la notation pèse la qualité des réponses positives, mais omet de faire figurer en sens inverse les étapes proposées qui sont totalement inutiles et qui devront correspondre à une note négative.

Il ne reste plus qu’à modifier certains états d’esprit. Espérons que nos efforts verront leurs fruits.

* Doyen honoraire de la faculté de médecine de Lyon – Membre de l’Académie nationale de médecine