Pas de double peine !
Edito de Risques & Qualité – Volume XVII – n°3 – Septembre 2020

Par Jacques Fabry(a), Philippe Michel(a), Patrice François(b), Rémy Collomp(c), Joseph Hajjar(d).

Il n’y a guère de doute : la pandémie de la Covid aura des effets globaux durables sur les systèmes de santé dans le monde. D’abord pour les systèmes de santé publique : aux deux P habituels de la Prévention et de la Précaution, il faudra en ajouter un troisième pour la Préparation1. Et ensuite pour les soins de santé et leur organisation : le fonctionnement des agences et tutelles est maintenant à repenser ainsi que l’approvisionnement en matériels et produits indispensables ; la complémentarité public-privé fait problème ainsi que la gouvernance hospitalière qui a dû s’adapter dans l’urgence et explorer de nouveaux chemins en termes de communication et de mobilisation des ressources. Un grand vent pandémique a soufflé qui pouvait menacer l’édifice… Mais il tient encore plus ou moins !

Malgré des avancées scientifiques rapides, des incertitudes persistent. C’est le cas du comportement du virus pendant la saison hivernale (une étude chinoise récente suggère que 6,3°C seraient la température optimale de sa transmission). C’est le cas de la qualité et de la durée de l’immunité individuelle et collective2 et de l’immunité conférée par les futurs vaccins. C’est le cas encore de la co-infection ou protection croisée avec d’autres virus hivernaux, et plus encore de possibles recombinaisons génétiques avec des virus connus et surtout d’autres coronavirus circulants ou latents3. À ce jour, la fin de la pandémie n’est pas prévisible…

Qu’est-ce qui fait tenir le système de soins sur ses pattes dans l’esprit de la qualité et de sécurité qui est celui de nos revues ? Beaucoup de choses en fait. Des patients en position d’accéder aux services en fonction de leurs besoins propres et de participer pleinement au processus de soins. Des acteurs du soin en nombre suffisant (ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui dans de nombreux établissements français de tous ordres, sans parler des soins de ville, tous faisant l’objet d’une pénurie sans précédent). Des acteurs suffisamment formés et équipés pour des soins de qualité. Des savoir-faire cliniques qui bénéficient d’un mouvement continu de recherche, d’évaluation et de formation. Et au-dessus de cela une organisation et un management qui rassemble et dynamise ce puzzle complexe dans lequel les soins ambulatoires et le médico-social doivent avoir toute leur place. Sur le terreau d’une culture qualité partagée.

Dans l’urgence, l’organisation hospitalière aura été en première ligne. C’est elle qui a été « impactée » par la pandémie selon l’anglicisme à la mode. Un vrai tsunami dont Martin Hirsch relate le quotidien dans son livre récent4. Les décisions doivent être rapides. On travaille dans l’urgence permanente. Des modalités de communication nouvelles s’imposent, plus larges, plus ouvertes, moins hiérarchiques ; c’est un progrès. Les équipes en charge de la qualité et de la sécurité sont mobilisées et apportent leurs méthodes avec dévouement comme tous les personnels. Mais le court terme prend le dessus. Les projets d’ensemble deviennent plus incertains, les innovations sont en panne. Lorsqu’elles requièrent la participation des personnels ou l’inclusion de patients, des recherches ou des évaluations sont remises à plus tard. Fréquemment, bien que de façon heureusement variable selon les établissements, les activités traditionnelles en lien direct avec la qualité et la sécurité des soins sont (citons ce que l’on entend) « diminuées », « mises en repos », voire « effondrées » : moins de surveillance, moins d’investigation, moins d’évaluation ou d’audit, moins de participation aux réseaux, moins de formation (en dehors de ce qui touche directement à la pandémie). Or les EIG, les accidents médicamenteux, les erreurs de tous ordres, les IAS, les BMR/BHRe… n’ont pas de raison d’être moins fréquentes, ni moins menaçantes. Le risque est de les voir passer au second plan. Plusieurs travaux ont alerté précocement sur ce risque, notamment celui de MP Stevens et al concernant la maîtrise des infections5. Il écrit : « Significant infection prevention resource diversion is occurring to help manage the outbreak at the health-system level, which will predictably impact HAI surveillance and prevention efforts ». Amenées à accompagner les équipes face aux défis prioritaires de sécurité liées à la Covid, les équipes ont pu être amenées à délaisser le traitement des signaux habituels auxquels se sont ajoutés les EIG directement liés à la prise en charge des cas de Covid6. C’est l’ensemble des procédures Qualité et Gestion des risques (QGDR) qui risquent d’être affaiblies. Et peut-être même la culture Qualité des établissements qui se construit dans la sérénité et la confiance. C’est la double peine…

Contre la double peine, il faut réagir. Pas question d’abandonner la sécurité des uns au profit de la sécurité des autres. Pas question d’interrompre le long chemin vers une culture partagée de la qualité et de la sécurité. Les procédures de routine ont mis du temps à se mettre en place, au moins partiellement. Tout est fragile. Avec la pénurie majeure de personnel et la surcharge de travail, le risque de retour en arrière est patent. Les acteurs de la qualité et de la sécurité doivent maintenir les fers au chaud.

Ce peut être aussi un temps pour des questionnements récurrents à faire avancer : évolution de la gestion des risques vers la gestion de l’incertitude, automatisation des procédures QGDR, aide en ligne des professionnels, harmonisation du travail des équipes support de la QGDR et repositionnement parmi les enjeux politiques et la structure même des établissements, harmonisation des structures d’appui et relation aux tutelles… La pandémie ne devrait-elle pas nous aider à rebattre les cartes ?

Notes :

1- Keck F. Les sentinelles des pandémies. Chasseurs de virus et observateurs d’oiseaux aux frontières de la Chine. Bruxelles : Éditions Zones sensibles, 2020.
2- Le cas de la ville de Manaus, massivement contaminée, donne peut-être quelques espoirs : le taux de mortalité très élevé y a chuté lorsqu’environ 50% de la population a été atteinte. Voir l’article du MIT Technology Review, traduit dans Courrier international n°1562 du 8-14 oct. 2020.
3- Yi H. 2019 Novel coronavirus is undergoing active recombination. Clin Infect Dis. 2020 Jul 28;71(15):884-887. doi : 10.1093/cid/ciaa219.
4- Hirsch M. L’Énigme du nénuphar. Face au virus. Paris : Stock, 2020.
5- Stevens MP, Doll M, Pryor R, Godbout E, Cooper K, Bearman G. Impact of Covid-19 on traditional healthcare-associated infection prevention efforts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Aug;41(8):946-947. doi : 10.1017/ice.2020.141.
6- Une analyse des EIG liés à la prise en charge des cas de Covid signalés sera très prochainement publiée par la HAS.

a- Université de Lyon ;
b- Université de Grenoble ;
c- CHU de Nice ;
d- Praticien honoraire des hôpitaux.