Si vis pacem, para bellum : même si le pire n’est jamais certain
Edito de Risques & Qualité – Volume XVIII – n°2 – Juin 2021

Par Michel Sfez*.

Si nous sommes en guerre contre le Sars-CoV-21, nous respectons la tradition française de l’impréparation. Bien que les situations de crise se démarquent des situations d’urgence (logique de rupture, hors des cadres traditionnels, et durée imprévisible), il est admis qu’il est toujours possible de s’y préparer [1].

Durant les deux dernières décennies sont apparues des crises plus progressives, dites rampantes. Ni leur début ni leur fin ne sont évidents, elles paraissent permanentes, avec de brusques poussées, sans délimitation géographique claire. Leur identification et leur gestion sont donc d’autant plus difficiles. Elles délégitiment les pouvoirs publics et épuisent décideurs, gestionnaires de crise et population [2]. Comme la pandémie de Covid-192

Faire face à ces crises suppose une doctrine de préparation et de réaction rapide et s’adaptant en temps réel aux circonstances malgré la surprise et l’incertitude. Cette articulation nécessite implication des dirigeants et interaction avec les opérateurs. Elle permet des décisions contextualisées et des actions efficaces dans chaque territoire. Faute de quoi, en l’occurrence, tout retard d’action se paye comptant en nombre de morts et en coût économique mais aussi à crédit, en particulier en termes de perte de chance pour les patients dont la prise en charge a été retardée (cancer notamment), accroissement de la dette, dégâts psychosociaux, etc.

La surprise et l’incertitude, inhérentes à toute crise [1], servent souvent de prétexte pour justifier le caractère inapplicable ou inadapté au niveau territorial de mesures résultant de décisions centralisées à l’extrême. Ainsi, au cours de la pandémie actuelle, en France, la surprise n’est qu’apparente car des signaux faibles ont été envoyés par les acteurs locaux : insuffisance de masques et d’autres équipements de protection individuelle, intensification locale soudaine de la pandémie, impact clinique des mutations virales. Leur valeur d’alerte précoce est d’autant plus grande qu’ils étaient convergents et consensuels de la part de groupes d’acteurs habituellement antagonistes (soignants, autorités sanitaires, élus locaux notamment). Leur prise en compte aurait pu permettre une prise de décision contextualisée, notamment face à l’asynchronisme régional des vagues successives, avant de prendre sens au niveau national. La chronologie de la première vague de la Covid-19 [3], le retard de réaction face à la fausse surprise des différents mutants Sars-CoV-2 (annoncée par les Britanniques), le chaos du calendrier vaccinal corrélé aux atermoiements sur le rapport bénéfice/risque des vaccins [4] illustrent les conséquences du retard de prise en compte de ces signaux. La paralysie ou l’inadéquation de la décision nationale a pu être contrebalancée par des initiatives locales. Prises parfois en opposition avec la doctrine, certaines ont été annulées par la justice (obligation de port du masque et de confinement) puis finalement avalisées. Cette attitude de l’État mine la confiance. Elle a plusieurs explications : le déni puis la « normalisation » du risque [5], la tendance de l’État à considérer organismes déconcentrés et acteurs locaux comme des exécutants plus que comme des relais capables d’initiative, la volonté de cacher l’impréparation et l’inadaptation de la doctrine de gestion de crise [3].

L’évolution de la doctrine ne s’est pas adaptée en temps réel aux évolutions territoriales. Elle a superposé successivement au plan Orsan-REB3, la promotion des mesures barrière, la stratégie « dépister-tracer- isoler » puis la stratégie vaccinale. Chaque étape s’est faite avec défiance vis-à-vis des acteurs de terrain, ou une méconnaissance de leurs contraintes. Le plan Orsan-REB est centré sur des établissements hospitaliers de référence, excluant explicitement le recours direct aux autres ressources à ses deux premiers stades [3,6]. De ce fait, connaissant déjà la cinétique de la pandémie, la saturation rapide de ces centres était prévisible. La promotion des mesures barrière a débuté à contretemps, après des messages contradictoires et des conflits entre territoires et État, altérant la crédibilité de son discours. La défiance des citoyens, dans un contexte d’emballement des théories du complot (prolongations de l’état d’urgence sanitaire, discours sur la pertinence du port du masque pour… masquer la pénurie) a favorisé l’échec de la stratégie « dépister-tracer-isoler ». Le manque de tests disponibles, les doutes sur la sécurité de l’application Stop-Covid, l’absence de solution d’isolement des patients et des cas contacts y ont contribué. Le chaos vaccinal illustre les errements dans la gestion de l’incertitude, inhérente aux thérapeutiques récentes, et de la pénurie contredisant l’annonce d’une campagne de vaccination massive, sans priorité territoriale.

Les acteurs locaux ont souvent suppléé à la doctrine décrédibilisée faute des moyens de son application. Avec les moyens du bord, ils ont mis en œuvre des stratégies de coopération, de partenariat, d’alliance [7] : anticipation de commandes de matériel de protection et de transferts de patients, rappel de professionnels retraités, mobilisation d’associations locales, utilisation d’une dose supplémentaire de vaccin par flacon etc. Réactivité et inventivité ont contribué à atténuer certaines conséquences de la crise rampante, ne devenant visibles que lors de ses poussées. Ces initiatives ne sont pas valorisées alors qu’elles sont l’essence même de la résistance à la tourmente [1], ce qui a conduit les professionnels de santé à « être fatigués d’être fatigués » selon les propos d’un chef de service hospitalier.

Un retour d’expérience national prenant en compte la gestion par les acteurs territoriaux a permis aux pays déjà exposés à ce type de crise de mieux gérer la première vague [6]. Tirer des leçons des échecs, des retards et des succès nationaux ou locaux, permet d’espérer mieux envisager la sortie de la crise actuelle, encore incertaine. Rapidement, valoriser la qualité des coopérations déjà nouées sur le terrain et les formaliser contribuerait à réduire les temps de réaction et à les adapter aux contraintes locales. S’appuyer sans défiance sur tous les acteurs locaux en leur reconnaissant un degré d’autonomie, en particulier dans le cadre d’un travail en réseau, ferait alors partie de la doctrine, garantissant réactivité et cohérence de l’action [9]. On peut ainsi espérer réduire les conflits entre intervenants nationaux, régionaux et de terrain [10]. À plus long terme, des axes stratégiques majeurs sont proposés [3] : simplification des circuits d’information et de décision, fiabilisation du discours scientifique, autonomie accrue des centres de décision territoriaux en associant élus, professionnels et organismes décentralisés de l’État, reconstitution d’un tissu sanitaire territorial notamment, associant toutes les composantes du soin [6] en particulier dans les territoires les plus défavorisés où les capacités hospitalières notamment en unités de soins critiques ont subi le plus de réductions [8].

Au-delà de la pandémie actuelle, la multiplication prévisible des crises rampantes avec leurs résurgences impose en urgence cette réflexion et une action conjointe de l’État, d’une communauté scientifique transdisciplinaire, des collectivités territoriales et des professionnels indépendamment de leur mode d’exercice ou du contexte électoral.

*Sofgres, Paris.

Notes :

1- Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère.
2- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019.
3- Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles pour les risques épidémiques et biologiques.

Références

1- Lagadec P. Piloter en univers inconnu. Bordeaux: Editions Préventique, 2013. 24 p. Accessible à : http://patricklagadec.net/fr/pdf/KitPrev1_Lagadec.pdf (Consulté le 05-04-2021).

2- Boin A, Ekengren M, Rhinard M. Hiding in Plain Sight: Conceptualizing the Creeping Crisis. Risks, Hazards & Crisis in Public Policy 2020;11(2):116-138. Doi : 10.1002/rhc3.12193.

3- Milon A et al. Santé publique : pour un nouveau départ – Leçons de l’épidémie de covid-19. Rapport n°199. Paris: Sénat, 8 décembre 2020. 486 p. Accessible à : http://www.senat.fr/rap/r20-199-1/r20-199-1.html (Consulté le 05-04-2021).

4- ANSM. Point de situation sur la surveillance des vaccins contre la COVID-19 – Période du 19/03/2021 au 25/03/2021 [internet]. 2 avril 2021. Accessible à : https://ansm.sante.fr/actualites/point-de-situation-sur-la-surveillance-des-vaccins-contre-la-covid-19-periode-du-19-03-2021-au-25-03-2021 (Consulté le 05-04-2021).

5- Capano G. Policy design and state capacity in the Covid-19 emergency in Italy: if you are not prepared for the (un)expected, you can be only what you already are, Policy and Society 2020;39(3):326-344. Doi : 10.1080/14494035.2020.1783790.

6- De Sarnez M. Rapport d’information n° 3698. Paris: Assemblée nationale, 16 décembre 2020. 263 p. Accessible à : https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/rapports/cion_afetr/l15b3698_rapport-information.pdf (Consulté le 05-04-2021).

7- Dumez H, Minvielle É. Comment le système hospitalier français a-t-il géré la crise Covid 19 ? Une contribution des sciences de gestion. Palaiseau, École polytechnique (i3-CRG)-CNRS, 8 juillet. Accessible à : https://i3.cnrs.fr/wp-content/uploads/2020/07/Flyer-rapport-Covid-19-1.pdf (Consulté le 23-09-2020).

8- Conti B, Baudet-Michel S, Le Neindre C. Réformes hospitalières et crise pandémique de la Covid-19 : depuis 2008 les inégalités spatiales d’équipement en lits de réanimation ont-elles augmenté ? Revue francophone sur la santé et les territoires [En ligne]. Accessible à : http://journals.openedition.org/rfst/909 (Consulté le 5-04-2021).

9- Gernigon G, Germain JM, Somme D, et al. Accompagner la gestion de l’épidémie de Covid-19 – Une coopération des acteurs de santé en Bretagne. Risques & Qualité 2021;18(1):35-40.

10- AstraZeneca ou non en Moselle ? La HAS déconseille, l’ARS approuve et l’Ordre des médecins n’y comprend plus rien ! Le Quotidien du médecin. 12 avril 2021. Accessible à : https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/politique-de-sante/astrazeneca-ou-non-en-moselle-la-has-deconseille-lars-approuve-et-lordre-des-medecins-ny-comprend (Consulté le 14-04-2021).