To SHA or not to SHA?
Edito Hygiènes – Volume XXVII – n°5 – Novembre 2019

Par Joseph Hajjar* et Jacques Fabry**

«On rougirait bientôt de ses décisions, si l’on voulait réfléchir sur les raisons pour lesquelles on se détermine », écrivait Voltaire en 1719 [1]. Alors faut-il rougir des raisons qui ont déterminé la Haute Autorité de santé (HAS) à naufrager l’indicateur de consommation des solutions hydroalcooliques (Icsha), un symbole fort de la gestion des risques infectieux en France ? Nous dirons : oui et non.

Ce fut un coup de tonnerre dans le ciel déjà peu serein de cette rentrée ! Le message risque d’être bien mal perçu. Adieu, veau, vache, cochon, couvée… SHA, savons et autres maniaqueries d’hygiénistes. Les amateurs de fausses nouvelles se voient confortés et, plus nombreux encore, ceux qui cultivent des pratiques soignantes sans contraintes, libres comme l’air. Mais, au reste, où sont les raisons de ce choix ?

Sans doute les limites méthodologiques de cet indicateur. Le fait est connu, mais revenons quelques années en arrière. En 2001, sont publiées les recommandations conjointes de la SF2H et du Comité technique national des infections nosocomiales (Ctin) en faveur du remplacement du lavage des mains par la friction avec un produit hydroalcoolique. Et dès 2003, sont créés, par le ministère de la Santé, les premiers indicateurs dont le premier Icsha. Basé sur le nombre de litres de SHA « achetés » par un établissement, il sera associé à une évolution très positive à laquelle il aura probablement contribué : les établissements vont se doter de moyens permettant l’application de la mesure phare des précautions standard ! L’utilisation des SHA décolle. Puis viendront Icsha 2 et enfin Icsha 3, ce dernier étant basé sur le nombre de litres de SHA « consommés » dans l’objectif louable d’une meilleure précision de l’indicateur. Il ne faut pas sous-estimer la difficulté d’un tel recueil, mais les établissements de santé s’y sont mis. Et le bidonnage des chiffres, toujours possible, n’est pas si facile dans un milieu où tout se voit, tout se sait, tout se dit.

Autre raison : l’inefficacité supposée de l’indicateur Icsha. Effectivement, le dernier rapport de la HAS montrait que 65% des établissements étaient encore classés C en la matière [2] ! L’observance de l’hygiène des mains est stagnante, plafonnant autour de 50% dans la plupart des évaluations publiées dans Hygiènes concernant les établissements français. Comment penser que l’indicateur soit encore stimulant plus de 15 ans après sa création ? Tout passe, tout lasse !

Quelles leçons en tirer ?

Un indicateur vient à l’appui d’une politique de plusieurs manières : d’abord en mettant en lumière les problèmes (ici montrant le long chemin qui reste à parcourir), ensuite en stimulant les acteurs (le benchmarking a dû fonctionner quelques années). À ces deux niveaux, la suppression de l’indicateur Icsha fait prendre le risque de l’autruche. Une décision peut être tout à fait réfléchie et même « rationnelle », mais à risque… d’effets indésirables que l’on ne veut pas voir.

Ce n’est pas cet indicateur qui est responsable des performances décevantes de l’hygiène manuelle en France, ce sont les limites de nos choix stratégiques, la faiblesse de la recherche opérationnelle et souvent aussi une forme de désenchantement professionnel. Il serait dommage d’en rester là, de ne pas profiter du trouble provoqué pour lancer des actions nouvelles et résolues, de ne pas explorer des stratégies alternatives pour l’action (y compris l’implication des patients) et l’évaluation (quick audit, moyens techniques ou autres), avec la volonté d’obtenir que l’hygiène des mains soit effectivement réalisée avant chaque soin… Sinon on perdra sur tous les tableaux.

Références

1- François-Marie Arouet. Œuvres complètes de Voltaire – Première partie : œuvres poétiques. Paris: Jules Didot Aîné, imprimeur-libraire ;
1827. 1196 p.

2- Haute Autorité de santé (HAS). Indicateurs de qualité et de sécurité des soins – Infections associées aux soins – Résultats annexés au rapport 2018 – Campagne 2018 – Données 2017. HAS; décembre 2018. 17 p. Accessible à : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-12/rapport_ias_2018.pdf (Consulté le 31-10-2019).

* Rédacteur en chef adjoint
** Rédacteur en chef