La qualité comme science et comme éthique
Edito de Risques & Qualité – Volume XVI – n°4 – Décembre 2019

En sous-main et presque anonymement, la qualité a été au cœur de la philosophie européenne dès ses tout débuts. Le mot lui-même est peu utilisé, mais la chose est centrale. Avec des questions fondatrices : qu’est que le bien ? qu’est-ce qu’une bonne personne, une bonne vie, une bonne société, et même un bon soin et un bon soignant ? quelles en sont les vertus, les valeurs fondatrices, et au bout du bout comment s’accomplir soi-même et peut-être atteindre le bonheur ? Platoniciens, stoïciens, épicuriens et leurs innombrables successeurs jusqu’aux temps modernes ont proposé chacun des réponses à ces questions… qui sont en fait des questions de qualité.

Si on oublie les simples tautologies, la qualité – comme le temps, la santé et le bonheur – est indéfinissable. C’est une abstraction, une dynamique, un mouvement, une exigence ou un obscur objet de désir. Autour de ces abstractions et justement parce qu’elles sont difficiles à définir, les philosophes construisent des cadres de réflexion utiles. Nous, acteurs de la qualité en santé, ne devrions-nous pas bénéficier de cet héritage et davantage fréquenter les philosophes ?

Pascal Chabot, enseignant à Bruxelles, peut nous aider. Son dernier livre1 est très clair. Il convoque Gracian, Pascal, Descartes, Musil, Hannah Arendt et beaucoup d’autres. C’est une petite histoire philosophique de la qualité en même temps qu’un plaidoyer pour placer ce qu’il désigne comme les « libres qualités » au cœur de la modernité. Cela ne l’empêche pas de mettre en garde contre les dérives d’une « qualicratie » paperassière qui peut n’être que « dominations déguisées » et sous laquelle « il faut identifier des jeux de pouvoir ». Donc pas de qualité sans liberté !

La qualité n’est pas une science par elle-même, mais elle est inséparable des sciences. Que serait une action de qualité qui contredirait les connaissances solidement établies dont le développement est heureusement si rapide en matière de soins ? Comme l’a magistralement montré Karl Popper2, l’édifice scientifique se construit patiemment par un flux incessant de conjectures/hypothèses, essais, observations, erreurs même dont la « réfutation » est la base du travail scientifique. Ce meilleur de la science construit un socle solide pour l’action. Mais cela suffit-il ?

Référons-nous à l’immense Aristote, penseur total et ennemi des pensées totalisantes. Au Vatican, Raphaël le montre la main tournée vers le sol quand Platon pointe son doigt vers le ciel. C’est qu’Aristote construit sa pensée en référence à la nature et à notre monde tel qu’il est. De plus, comme savant et comme philosophe, il distingue la connaissance scientifique (là où une même cause produit toujours un même effet) et la réflexion éthique3 qui est inductive et dialectique (là où les pensées ou perceptions peuvent être différentes voire contradictoires, même en se référant à des expériences partagées). Revenons à la qualité des soins : un patient, un soignant, un gestionnaire, un évaluateur, un politique… chacun peut la percevoir de façon particulière et parfois contradictoire. Aristote ne s’en offusquerait pas, lui qui voulait comprendre ce que les uns et les autres disent de vrai en fonction des contingences de leur vie. Pour lui, toutes ces conceptions de la qualité pourraient être légitimes si elles se réfèrent à des valeurs utilitaristes ou relationnelles, à une éthique. Un effort de qualité globale devra donc conforter chacune d’entre elles et les rassembler : non les juxtaposer comme on peut être tenté de le faire par paresse, mais les « tricoter » pour que toutes – et d’abord celle du patient – trouvent pleinement leur place et contribuent à la réalisation optimale du soin.

Longtemps la qualité vue par les patients a été le parent pauvre des systèmes de santé. Le double dossier que vous trouverez dans ce numéro et dans le suivant, contribue à y remédier en traitant justement de la place du patient et de son engagement dans les démarches de qualité et de sécurité des soins. Un chemin encore en travaux de part et d’autre de l’Atlantique. Marie-Pascale Pomey et Véronique Merle en ont coordonné la préparation en réunissant des contributions qui font le point sur de stimulantes expériences en cours, au Québec et en France. De tels travaux font avancer la qualité sur ses deux pieds, à la fois comme science et comme éthique. Nous les remercions.

Notes :

1- Pascal Chabot – Traité des libres qualités. Presses universitaires de France, 2019, 409 p.
2– Karl R. Popper – La logique de la découverte scientifique. Bibliothèque scientifique Payot, 1973, 480 p.
3– Aristote – Éthique à Nicomaque. Flammarion, 2004, 513 p.