PNSP 2013-2017 – Évaluation du Haut Conseil de la santé publique

par Philippe Michel, Élisabeth Monnet, Didier Lepelletier
Au nom du groupe d’évaluation du programme national pour la sécurité des patients (PNSP)1 – Haut Conseil de la santé publique

Le programme national pour la sécurité des patients (PNSP) 2013-2017 a été le premier programme déployé en France porteur d’une vision transversale de sécurité tout au long du parcours de soins. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a été saisi par le ministère des Solidarités et de la Santé en juillet 2017 pour évaluer les trois premiers axes du programme : (1) information du patient, le patient coacteur de sa sécurité ; (2) amélioration de la déclaration et de la prise en charge des évènements indésirables associés aux soins ; (3) formation, culture de sécurité, appui. Le quatrième axe du PNSP, dédié à la recherche, a été exclu de la requête pour des raisons de calendrier et de charge de travail. Une synthèse des préconisations du rapport d’évaluation est présentée ; le rapport complet étant accessible sur le site internet du HCSP [1].

Rappelons l’importance du problème ciblé par le programme :

Un événement indésirable grave (EIG) évitable tous les dix jours dans un service de 30 lits en MCO, soit environ 95 000 à 180 000 par an dans les établissements français et une admission en établissement sur dix associées à un EIG évitable, soit 160 000 à 290 000 admissions [2]. Trente à 40 000 décès par an seraient associés aux soins [3]. Ces chiffres seront actualisés en 2020 avec les résultats de l’étude Enéis 32. Sur le plan international, l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) indique que les dépenses liées à la prise en charge des EIG représentent 15 % du budget des établissements de santé et la 14e cause de fardeau (global disease burden). L’espérance de vie en bonne santé est altérée par les EIG dans une mesure semblable à celle des patients atteints de certains cancers comme celui du col de l’utérus, ou de maladies chroniques comme la sclérose en plaques [4].

Le bilan

Le PNSP a été doté d’objectifs ambitieux : l’amélioration de la sécurité des prises en charge et de la culture de sécurité, en associant les usagers. Il a permis de définir un cadre réglementaire fort, avec la rédaction de textes juridiques et l’élaboration par la Haute Autorité de santé (HAS) d’outils et de guides à visée pédagogique pour les acteurs de terrain. En l’absence d’indicateurs de suivi et d’objectifs précisant l’amélioration attendue dans le PNSP 2013-2017, le bilan du HCSP est principalement fondé sur la perception des acteurs sur la mise en œuvre de trois des quatre axes du PNSP. Tous les types d’acteurs concernés par ce dernier ont été entendus, soit en audition, soit par une contribution écrite, soit lors d’enquêtes qualitatives dans trois régions métropolitaines (Nouvelle-Aquitaine, Bourgogne-Franche-Comté et Hauts-de-France) [1].

L’axe 1 du programme concerne « le patient acteur ». Cet axe a été perçu comme utile et ambitieux puisqu’il visait un changement culturel radical et profond : faire advenir « une culture de partenariat », au-delà du modèle « centré patient », de telle façon que les patients et plus largement les usagers deviennent des partenaires des professionnels de santé, notamment dans le domaine de la sécurité. Des mesures emblématiques et reconnues comme la mise en place de la « Semaine de la sécurité des patients » et la mise à disposition d’outils de communication ont été mises en avant. L’objectif de mieux informer et d’impliquer le patient et l’usager sur la qualité et la sécurité des soins n‘a, semble-t-il, pas été atteint, sauf pour les plus avertis, appartenant à des associations ayant connaissance des actions menées dans le cadre du PNSP 2013-2017.

L’axe 2 concerne la gestion des EIG. Il a permis la mise en place du décret à leur sujet, paru fin 2016 [5]. Le caractère trop récent de l’ouverture du portail unique de signalement, fonctionnel depuis mars 2017, n’a pas permis d’établir de bilan, l’état des signalements réalisés en 2017 n’étant pas disponible au moment de la rédaction du rapport d’évaluation par le HCSP. Le dispositif a été perçu comme une avancée par la plupart des acteurs, qui ont toutefois pointé l’ambivalence des acteurs régionaux, en particulier les agences régionales de santé (ARS), tantôt experts, tantôt régulateurs de la sécurité des patients.

L’axe 3 est consacré entre autres à la formation : financement de la formation au retour d’expérience et de la simulation en santé ; textes réglementaires visant à introduire des apports en matière de gestion des risques et de compétences non-techniques dans les cursus médicaux et paramédicaux, en formation initiale et dans le développement professionnel continu (DPC) ; traduction du curriculum du Guide pédagogique pour la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [6]. Il a aussi permis la reconnaissance réglementaire des structures régionales d’appui à la qualité et à la sécurité des soins (SRA), et la création des réseaux régionaux de vigilance et d’appui (RREVA). Parmi les actions moins avancées, ont été cités le développement insuffisant d’outils et de méthodes sur le travail en équipe, malgré l’intérêt du programme d’amélioration continue du travail en équipe (Pacte) dont l’évaluation est toute récente ; et l’inadéquation de la partie gestion des risques du DPC qui ne permet pas aux établissements de santé publics de s’inscrire dans la démarche.

Les différents professionnels de santé auditionnés considèrent n’avoir été que peu informés, impliqués et ainsi peu engagés dans le PNSP. Cela indique qu’il n’est parvenu à susciter ni convergence ni renforcement synergique des diverses cultures de sécurité inhérentes à chaque profession. Les « cultures métiers » restent en effet fréquemment cloisonnées, telles qu’elles le sont dans les formations initiales, et sont encore peu familiarisées avec les démarches transversales de gestion des risques au cours du parcours de soins d’un patient. Ainsi, les modalités de communication des objectifs et des mesures du programme ont été perçues comme insuffisantes. Il en a résulté un manque de notoriété et d’appropriation par les acteurs, point faible du programme.

Les préconisations

À l’issue de son évaluation, le HCSP formule dix préconisations pour la poursuite de la politique nationale de sécurité des patients, définies selon 3 axes :

1- promouvoir de nouveaux objectifs pour développer la sécurité des patients ;

2- poursuivre une politique forte consacrée à la sécurité des patients ;

3- déterminer les modalités de la future gouvernance de la politique de sécurité des patients.

AXE 1 – Promouvoir de nouveaux objectifs pour développer la sécurité des patients

Préconisation 1 – Renforcer des approches thématiques pour réduire l’incidence des EIG

Poursuivre et évaluer les programmes de sécurité thématiques existants

Notamment le programme de lutte contre les infections associées aux soins (Propias) et les actions en matière de radioprotection.

Renforcer la sécurisation du circuit de la prise en charge médicamenteuse :

  • poursuivre l’approche processus de prise en charge proposée par l’arrêté du 6 avril 2011 [7] et l’élargir à tout le parcours du patient (voir la préconisation 2) ;
  • prioriser la lutte contre l’iatrogénie des médicaments à risque et renforcer la gestion des classes thérapeutiques les plus en cause dans les EIG évitables ;
  • développer la communication, l’information et l’éducation des patients, en tenant compte des niveaux de littératie en santé ;
  • renforcer l’organisation et la collaboration interprofessionnelle, notamment au niveau des interfaces de parcours.

Développer une politique thématique nouvelle sur la sécurité des actes invasifs

Inscrire la prévention des risques liés aux actes invasifs dans l’ensemble du parcours du patient ;

Développer l’analyse de la pertinence des actes invasifs (respect des indications, respect des étapes et des délais de prises en charge, etc.) et du résultat de ces prises en charge (mortalité, réhospitalisations, indicateurs d’expérience des patients, indicateurs d’évènements indésirables, etc.) ;

Mettre en œuvre une approche globale des risques associés aux actes invasifs, aujourd’hui encore centrée sur le temps de l’acte et sur le risque infectieux.

Systématiser un volet sécurité dans la préparation (recherche biomédicale, autorisation d’activité) et l’implantation des innovations technologiques ou organisationnelles.

Notamment en ce qui concerne la digitalisation des soins, la télémédecine et les nouveaux dispositifs de coordination des soins qui génèrent de nouveaux risques.

Préconisation 2 – Intégrer les questions de sécurité dans les parcours patients

Inscrire systématiquement un volet sécurité des patients dans la définition de l’organisation et du fonctionnement des parcours : production des référentiels de la HAS et de l’Assurance-maladie, contrats entre ARS et offreurs de soins, expérimentations (en utilisant l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2018, qui ouvre la possibilité à des financements innovants, dérogatoires aux règles actuelles de tarification pour des « expérimentations organisationnelles innovantes du système de santé » telles que la coordination du parcours de santé, la pertinence et qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médicosociale, etc. [8]).

Favoriser l’engagement des patients : éducation des patients renforcée selon des modalités simplifiées et flexibles, formation à l’écoute active, décision médicale partagée, coconstruction, etc.

Prendre appui sur le thème de la prise en charge médicamenteuse pour promouvoir la sécurité des patients dans les parcours de soins : modèle pertinent combinant un processus complexe, de nombreux acteurs, des interfaces fragiles et la nécessité d’un système d’information efficace.

Préconisation 3 – Consolider le circuit de recueil et de traitement des données relatives aux évènements indésirables

Développer le retour d’expérience : dans tous les secteurs, pas seulement pour les EIG, en adaptant les méthodes pour la ville et le médicosocial, inclure le récit des patients, veiller aux conditions de meilleure récupération et d’atténuation des évènements.

Conforter le circuit de déclaration des EIG à l’ARS : revoir le périmètre des EIG, privilégier les « circuits courts » de gestion de ces derniers, mettre en cohérence les circuits de déclaration avec les vigilances sanitaires.

Distinguer expertise technique et inspection sanitaire en matière de sécurité des patients au niveau régional : indépendance des SRA, meilleure communication sur l’utilité des missions d’inspection et de contrôle.

Associer plus étroitement les sociétés savantes, les collèges nationaux professionnels et les associations de patients et d’usagers à l’analyse des données nationales.

Préconisation 4 – Poursuivre la construction d’une culture commune de sécurité des patients

S’interroger sur la pertinence du régime de responsabilité médicale pour faute : D’autres pays (Danemark, Suède, Norvège, Finlande, Nouvelle-Zélande) ont fait le choix d’un système de responsabilité sans faute, pour favoriser la déclaration et l’analyse des évènements indésirables associés aux soins. En France, ce système concerne uniquement l’indemnisation des accidents médicaux non fautifs gérée par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam). Une telle évolution dans le droit français favoriserait une appréciation par les experts moins centrée sur la conduite personnelle du professionnel de santé. Cette évolution prendrait en compte, comme en gestion des risques associés aux soins, l’utilisation des données scientifiques et la mise en place d’une organisation et d’un management favorisant la sécurité des patients.

Homogénéiser et « pluriprofessionnaliser » les formations : un contenu homogène – avec une terminologie, des outils, et des compétences non-techniques au-delà du guide pédagogique de l’OMS – inscrit dans les référentiels de formation de tout professionnel de santé ; la mise à disposition d’une formation « référence » à distance ; une pluriprofessionnalité et une coanimation des formations entre patients, soignants et décideurs ; et une meilleure intégration de l’offre de simulation entre centres hospitaliers universitaires et universités.

Réaliser une enquête nationale sur la culture de sécurité dans les trois secteurs de la santé et fonder/renforcer des actions au vu de ses résultats.

Respecter, au sein des établissements et structures de santé, la charte de non-sanction consécutive à un signalement.

Coconstruire les dispositifs et les évaluations avec les usagers : conception des dispositifs ou expérimentations concernant la pertinence/qualité/sécurité des soins, projets pilotes d’implication des représentants d’usagers dans la gestion des risques.

Préconisation 5 – Développer la recherche consacrée à la sécurité des patients

Mettre en place une stratégie de développement et de soutien à la recherche sur la sécurité des patients, dans le cadre des recherches sur les services de santé, en identifiant quelques thèmes prioritaires.

Par exemple : implication des patients et des usagers dans la recherche, mesure des inégalités territoriales et sociales vis-à-vis de la sécurité des patients, étude des liens entre risques et « virage ambulatoire » en médecine et chirurgie notamment, développement d’indicateurs à partir du système national des données de santé (SNDS), adaptation d’outils pour les professionnels des soins de ville et du secteur médicosocial, etc.

AXE 2 – Poursuivre une politique publique forte consacrée à la sécurité des patients

Préconisation 6 – Choisir le cadre adapté pour la mise en œuvre des préconisations

Le choix du cadre de mise en œuvre des objectifs et des actions recommandées plus haut, à savoir soit définir une stratégie spécifiquement consacrée à la sécurité des patients, soit l’inscrire dans le cadre de la Stratégie nationale de santé (SNS) [9] et de la Stratégie de transformation du système de santé (STSS) [10], relève d’un arbitrage politique.

La première approche affirmerait le caractère global et cohérent de la sécurité des patients, avec une gouvernance propre, au risque de la dissocier des chantiers de la STSS identifiés (qualité et pertinence des soins, financement et rémunération, numérique, ressources humaines et formation, organisation territoriale) ; la seconde approche présenterait l’avantage de rester en cohérence avec les cadres politiques actuels, notamment la SNS et les projets régionaux de santé, au risque de diluer le thème de la sécurité des patients (dispersé dans la SNS, en arrière-plan par rapport aux objectifs de pertinence, aucun objectif de réduction des risques n’est inscrit dans la SNS).

AXE 3 – Déterminer les modalités de la future gouvernance de la politique de sécurité des patients

Préconisation 7 – Impliquer largement l’ensemble des acteurs mais piloter de façon resserrée au niveau national

Pour gagner en efficacité et en réactivité, l’ensemble des décideurs devrait être réuni dans un même comité de pilotage restreint (directions d’administration centrale, HAS, Assurance-maladie), pour développer largement la concertation à partir des avis, des difficultés rencontrées, etc. de toutes les parties prenantes (en identifiant des lieux de concertation avant, pendant et après la mise en œuvre des mesures) ; et enfin s’appuyer sur une expertise pluraliste et multiple.

Préconisation 8 – Organiser une gestion de projet plus nettement déconcentrée

Pour gagner en appropriation locale : un pilotage national fondé sur des orientations stratégiques, la définition d’objectifs adaptés à chaque région avec un programme d’actions propre à chacune, et une animation nationale des ARS.

Préconisation 9 – Définir ex ante les modalités de suivi et le système d’information nécessaire

Pour suivre et évaluer : définir des objectifs quantifiés de réduction de risques, des méthodes de mesure (utilisation du SNDS) en incluant les indicateurs qui comptent pour les patients et les usagers, les mesures utiles au niveau national et régional/territorial, et les modalités de suivi des actions et du budget.

Préconisation 10 – Renforcer la communication sur la sécurité des patients

Il est important de définir un plan pluriannuel de communication, notamment à partir des résultats d’Enéis 2019 qui seront disponibles en 2020, pour partager les données épidémiologiques avec les professionnels de santé et les usagers. Il est également nécessaire de valoriser les actions, les initiatives majeures et les enseignements tirés des déclarations d’évènements indésirables associés aux soins. Enfin, cette préconisation propose d’établir une communication des résultats sur l’atteinte des objectifs et la mise en œuvre des actions.

Conclusion

Ces préconisations, dont certaines dépassent le périmètre traditionnel de la sécurité des patients, témoignent de l’évolution des connaissances sur les conditions de leur sécurité. Cette vision est partagée au niveau international. Les enjeux de santé publique incitent à proposer qu’il y ait une suite rapide au PNSP 2013-2017.

Parmi les cinq orientations de la SNS, dont nous avons rendu compte dans un éditorial récent, figurait l’enjeu de la sécurité des patients, et notamment de la poursuite sous une forme ou une autre d’actions nationales sur le sujet [11].

Les priorités affichées dans le chantier 1 de la STSS portent sur la qualité et la pertinence, avec le développement de travaux sur un certain nombre de parcours de soins [10] avec raison. Et les enjeux de sécurité ne seront bien évidemment pas absents de ces chantiers, mais le risque de « dilution » est très fort. À être partout, on n’est parfois nulle part.

 

Notes

1- Groupe d’évaluation : Yannick Aujard, Dominique Bonnet-Zamponi, Rémy Collomp, Pierre Czernichow, Claude Ecoffey, Jean-Marie Januel, Didier Lepelletier, Philippe Michel, Christian Rabaud, Nathalie van der Mee-Marquet (Commission « système de santé et sécurité des patients » du HCSP), Élisabeth Monnet (Collège du HCSP), Annie Morin (France Assos santé) et Ann Pariente-Khayat (secrétariat général du HCSP)

2- Enéis : Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins.

Références

1- Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Évaluation du programme national de sécurité des patients 2013-2017. Paris: HCSP, « Évaluation », mai 2018. 212 p. Accessible à : https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=677 (Consulté le 29-08-2018).

2- Michel P, Quenon JL, Lathelize M, et al. Document de travail – Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins – Descriptions des résultats 2009 – Rapport final à la DREES. Paris: Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, et al., « Études et Recherche », n° 110, septembre 2011. 206 p. Accessible à : http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud110.pdf (Consulté le 29-08-2018).

3- Millat B. Teaching risk management by analysis of undesirable events associated with care [Editorial]. Journal of Visceral Surgery 2017; 3: 145-146.

4- Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety – Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD Publishing, OECD Health Working Paper, n° 96, 2017. 68 p. Accessible à : https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/5a9858cd-en.pdf?expires=1535550736&id=id&accname=guest&checksum=84DFC3CDC8849A70B5B94B61BCB79B3B (Consulté le 29-08-2018).

5- Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. JORF n° 0276 du 27 novembre 2016, texte n° 45. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2016/11/25/AFSP1624746D/jo/texte (Consulté le 29-08-2018).

6- Organisation mondiale de la santé (OMS). Sécurité des patients – Guide pédagogique pour la sécurité des patients – édition multiprofessionnelle – Les modules [internet]. 2018. Accessible à : http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/tools-download/fr/ (Consulté le 29-08-2018).

7- Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. JORF n° 0090 du 16 avril 2011, page 6687, texte n° 14. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2011/4/6/ETSH1109848A/jo(Consulté le 29-08-2018).

8- Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018. JORF n° 0305 du 31 décembre 2017, texte n° 1. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2017/12/30/CPAX1725580L/jo/texte#JORFARTI000036339172 (Consulté le 29-08-2018).

9- Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie nationale de santé 2018-2022. Paris: Ministère des Solidarités et de la Santé, 2017. 54 p. Accessible à : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_sns_2017_vdefpost-consult.pdf (Consulté le 29-08-2018).

10- Ministère des Solidarités et de la Santé. Stratégie de transformation du système de santé – Dossier de presse – Mardi 13 février 2018. 16 p. Accessible à : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_de_presse_strattransformationsystemesante_13022018.pdf (Consulté le 29-08-2018).

11- Chauvin F, Michel P. La contribution du Haut Conseil de la santé publique à la Stratégie nationale de santé [éditorial]. Risques & Qualité 2018; 2: 3.