Prise en charge médicamenteuse en période Covid ou comment passer des 5B au(x) plan(s) B !
Edito de Risques & Qualité – Volume XVII – n°2 – Juin 2020

Par Dr Rémy Collomp*

La prise en charge médicamenteuse1 (PECM) des patients hospitalisés, est un des processus majeurs de prise en charge du patient. En effet, celui-ci est transversal par excellence, impliquant la quasi-totalité des patients hospitalisés. Les gestionnaires de risque, les experts visiteurs de la Haute Autorité de santé et les assureurs le savent bien : les risques liés à la PECM font partie des trois risques principaux, avec les infections nosocomiales et les actes invasifs2. Ceci est lié à différents facteurs : la toxicité des produits, comme notamment mais pas exclusivement les médicaments à haut risque ; la fragilité des patients et la notion de vulnérabilité ; le grand nombre d’étapes et d’acteurs successifs concernés et les interfaces qui en découlent. Au final, les événements indésirables médicamenteux sont fréquents et estimés évitables dans 40% des cas2.

Les actions visant à sécuriser et optimiser la PECM associent principalement : la pertinence des prescriptions, un rapport bénéfice/risque le plus favorable possible et en termes de gestion de risque, le respect des bonnes pratiques souvent présentées sous forme des « 5B » : le bon médicament à la bonne dose, à la bonne voie, au bon moment, au bon patient. Ce paradigme reste tout à fait valide lors des crises aiguës, comme les déclenchements de plan blanc suite à des catastrophes, accidents de grande ampleur ou attentats. Face à ces situations identifiées, des entraînements sont réalisés régulièrement afin de se préparer au mieux à ces cas de figure en cas de survenue. En fonction des scénarios envisagés, la prise en charge des victimes est prédéfinie y compris leur PECM. Les professionnels connaissent et disposent des consignes sur leur utilisation (indication, posologie…) correspondant aux résumés des caractéristiques du produit (RCP). Le danger principal lors de ces situations, en fonction de l’ampleur de l’événement, est une quantité disponible insuffisante. Mais ceci ne concernerait qu’une période très courte, étant donné le périmètre territorial et temporel restreint de la crise.

La crise sanitaire aiguë liée au Covid-19 a bouleversé la quasi-totalité de ces codes

Tout d’abord, l’absence de traitements identifiés comme efficaces et ce quelles que soient les phases de la maladie. Un très grand nombre de traitements ont été essayés, sur une période très courte. Le raisonnement qui a abouti à leur choix a été variable : résultats antérieurs partiels encourageants, analogie, intuition… Le moins que l’on puisse dire est que nous n’avons pas observé de consensus médical sur ces traitements. Au contraire, et pour la première fois, la controverse a été féroce entre « experts » infectiologues notamment, elle-même amplifiée par un positionnement inédit de nombreux politiques, personnalités ou grand public via les réseaux sociaux, rendant a contrario inaudible les recommandations officielles comme celles du Haut conseil de santé publique ou du Conseil scientifique ministériel. L’utilisation « scientifique » des traitements potentiels dans des essais cliniques de bonne qualité méthodologique et suffisamment de grande ampleur, conditions indispensables afin de conclure à une efficacité ou non-efficacité, n’a été que (trop) partielle et tardive. Pour certains d’entre eux, comme l’hydroxychloroquine, ils étaient utilisés à des posologies inhabituelles (supérieures), souvent en association, sur des patients atteints de pathologie peu connue, entraînant ainsi des effets secondaires non retrouvés dans leurs indications autorisées. De fait, les deux volets – pertinence des prescriptions et étude du rapport bénéfice/ risque – étaient difficilement évaluables.

La crise liée au Covid-19 a entraîné une réorientation de personnels médicaux non spécialisés vers les services de soins critiques afin de faire face à des afflux massifs de patients. L’autre conséquence a été une surconsommation massive de certains médicaments afin de les prendre en charge. Cet afflux de patients en réanimation observé de manière mondiale a entraîné rapidement des tensions très fortes de produits. Pour y faire face, de nouvelles organisations ont été mises en place : stock d’État pour les cinq molécules les plus impactées, import de spécialités étrangères (parfois de concentration inexistante en France), stratégie d’épargne avec modification de protocoles, réflexion sur la préparation de médicaments par certaines pharmacies hospitalières… Ces différentes mesures ont porté, et portent encore aujourd’hui, sur les patients Covid mais également sur les patients non Covid devant, enfin, bénéficier d’interventions chirurgicales justifiées. La combinaison inédite observable (professionnels moins compétents, médicaments inhabituels / concentration ou étiquetage, nouveaux protocoles) a abouti à des situations particulièrement dangereuses pouvant entraîner des écarts, involontaires, au respect des règles des 5B.

La crise liée au Covid-19 correspond à une situation inédite, y compris vis-à-vis de la PECM. Les règles classiques de sécurisation de la PECM, voire plus largement de gestion de risque, doivent laisser la place à la gestion de l’incertitude : efficacité du traitement ? règles de bon usage ? compétences des professionnels de santé nécessaire ? disponibilité suffisante des produits ? évolution rapide des recommandations selon la sortie des études ? quelles études prendre ou ne pas prendre en compte comme aide à la décision ? La crise semble actuellement maîtrisée mais en cas de rebond ou de retour cet hiver, aucune règle de conduite claire n’a pu émerger. La probabilité est donc grande de se retrouver face de nouveau à ces problématiques évoquées, à l’exception du stock de médicaments qui devrait être, a priori, sécurisé d’ici là.

Des premiers retours d’expérience (REX) Covid-19 ciblant la PECM ont été réalisés comme celui mené par la Société française d’anesthésie réanimation associée à la Société française de pharmacie clinique3. D’autres REX sont en cours de manière plus systémique comme le projet T-REX porté par une équipe de pharmaciens hospitaliers4, les équipes pharmaceutiques ayant été particulièrement impliquées tout au long du processus de PECM (aide à la prescription, dispensation, approvisionnement…). Il est indispensable de poursuivre ces REX afin, à court terme, de pouvoir proposer, élaborer, mettre en place et évaluer de nouvelles approches de sécurisation de la PECM face à ces situations d’incertitude qui se représenteront… nous en sommes certains !

Notes :

1- Par médicamenteuse, nous entendons ici les produits de santé, c’est-à-dire médicaments et dispositifs médicaux.
2- Étude sur les événements indésirables graves associés aux soins (Eneis) résultats 2004 et 2009. Accessible à https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/article201017.pdf.
3- Kit pédagogique de prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie réanimation en période de crise sanitaire aiguë. Accessible à : https://sfpc.eu/erreurs-medicamenteuses-et-crise-sanitaire-aigue-1er-retour-dexperience-covid-19/ (Consulté le 24-06-2020).
4- Projet T-REX. Accessible à : https://sfpc.eu/projet-t-rex-comment-preparer-le-monde-dapres-pour-les-equipes-pharmaceutiques-hospitalieres/ (Consulté le 24-06-2020).

*CHU de Nice – Rédacteur en chef adjoint