En direct de… la mission nationale Spiadi : retour sur 2020 et programme 2021

Auteurs: Agnès Petiteau 1, Rémi Gimenes 1, Florent Goube 1, Marie Decalonne 1, Sandra Dos Santos 1, Anne-Sophie Valentin 1, Sylvie Baune 1, Mathilde Farizon 1, Laurence Mériglier 1, Nathalie Brion 1, Mélody Fiorito 1, Nathalie van der Mee-Marquet 1


Affiliations :

  • 1 - Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Centre-Val-de-Loire – Centre hospitalier régional universitaire – Hôpital Bretonneau – Boulevard Tonnelé – 37044 Tours Cedex – France

Auteur principal : Nathalie van der Mee-Marquet - Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Centre-Val-de-Loire – Centre hospitalier régional universitaire – Hôpital Bretonneau – Boulevard Tonnelé – 37044 Tours Cedex – France - Email : n.vandermee@chu-tours.fr

Résumé

Une stratégie efficace de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs associe trois volets : la surveillance des infections, l’observation des pratiques et la formation. En 2020, le programme de la mission nationale de surveillance et prévention des infections associées aux dispositifs invasifs (Spiadi) a comporté ces trois volets complémentaires.

2021 Infection du cathéter Pneumonie Surveillance des infections

Article

Surveillance des infections

Dans le contexte difficile de la pandémie de Covid-191, la participation des établissements de santé – centres hospitaliers universitaires (CHU), régionaux (CHR), CH, cliniques, hôpitaux des armées (HA), établissements d’hospitalisation à domicile (HAD), de soins de suite et de réadaptation (SSR), de soins de longue durée (SLD), psychiatriques, de soins spécialisés pour la dialyse, centres de lutte contre le cancer (CLCC) – au programme national Spiadi au premier semestre 2020 a été très importante (n=857, -5% en comparaison avec 2019). La surveillance a porté sur 172 727 lits (-4%), 2 247 170 admissions (-19%), 10 720 915 journées d’hospitalisation (JH) (-20%) et 538 543 séances de dialyse. En réanimation, la participation a été forte avec 249 services (-10%), 3 366 lits (-11%) et 271 903 JH (-7%). La surveillance, menée pendant 3 mois quelle que soit la modalité utilisée, permet l’obtention de taux d’incidence des bactériémies liées aux cathéters pour 1 000 JH et pour 100 admissions (Figure 1). Les taux rapportés à 1 000 journées-(J-) cathéter, 1 000 J-ventilation et à 100 patients exposés aux dispositifs invasifs ont été produits pour les modalités ExpADI, Réa InfADI, Néo IndADI et Dia InfADI2. Les taux ont été livrés fin juillet aux responsables locaux de la surveillance, indépendamment pour :

  • chaque type de dispositif intravasculaire (CVC, CVO, CVP, CCI, PICC, cathéter artériel, ECMO, midlines3, cathéter de dialyse) et pour les patients intubés ;
  • chaque unité fonctionnelle ;
  • chaque catégorie de patients (adulte, pédiatrique ou néonatale) ;
  • chaque catégorie de services : réanimation, médecine (hors cancérologie et hématologie), cancérologie, hématologie, gynécologie-obstétrique, chirurgie, urgences, hémodialyse, SSR, SLD, HAD et psychiatrie ;
  • chaque type d’établissements : CHU, CHR, HA, CH, clinique privée, SSR, SLD, dialyse, HAD, psychiatrie.

La surveillance 2020 a documenté 9 725 bactériémies associées aux soins (-19%), dont 2 794, aux dispositifs intravasculaires (B-div) (-12%), et 1 479 pneumopathies (+27%).

Surveillance des bactériémies liées aux dispositifs intravasculaires (B-div)

Les B-div ont été principalement acquises en établissement de santé (75%), et au décours de soins prodigués en ville, au cabinet ou à domicile (15%). Les CCI sont le plus souvent en cause (32% des B-div nosocomiales et 52% des B-div acquises en ville/domicile). Suivent les CVC (21% des B-div nosocomiales et 13% des B-div acquises en ville/domicile), les PICC (18% des B-div nosocomiales et 26% des B-div acquises en ville/domicile) et les voies veineuses périphériques (19% des B-div nosocomiales et 6% des B-div acquises en ville/domicile). Les agents microbiens isolés des B-div (n=3 161) sont majoritairement des germes d’origine cutanée : les staphylocoques à coagulase négative (39%) et S. aureus (22%), avec 11% des staphylocoques dorés résistants à la méticilline. Les entérobactéries sont associées à 25% des B-div, 23% étant résistantes aux céphalosporines de 3e génération (ERC3G) et 2% aux carbapénèmes. P. aeruginosa est associé à 5% des B-div et 13% sont résistants aux carbapénèmes. Le statut Covid-19 a été renseigné pour 5 359 patients bactériémiques (57%). Les patients Covid-19 (statut positif ou suspect) se sont distingués des patients Covid-19 négatifs par une hospitalisation en réanimation significativement plus fréquente (48% vs 9%), des comorbidités moindres (une immunodépression pour 19% vs 35% ; une tumeur ou une hémopathie pour 18% vs 43%) et un décès précoce plus fréquent (24% vs 12%). Les bactériémies des patients Covid-19 (positif ou suspect) ont été significativement plus souvent associées à un staphylocoque doré résistant à la méticilline (26% des B-S. aureus vs 14%), des ERC3G (31% des B-entérobactéries vs 20%). Enfin, l’origine des bactériémies des patients Covid-19 a été plus souvent pleuropulmonaire (25% vs 4%). Les taux d’incidence des B-div ont été les plus élevés dans les services de réanimation adulte, et en hausse par comparaison avec 2019, vraisemblablement en lien avec l’augmentation d’activité pour ces services lors de la 1re vague de Covid-19. Pour les services de réanimation néonatale, les taux d’incidence des bactériémies associées aux CVC et aux CVO ont augmenté en 2020, retrouvant les taux habituellement observés par le réseau de surveillance des CVC en néonatologie Néocat. Les taux ont été stables pour les services de chirurgie, stables ou en légère diminution pour les services de cancérologie, stables pour les services d’hématologie à l’exception des bactériémies associées aux PICC en hausse, stables pour les services de médecine (hors cancérologie et hématologie) à l’exception des bactériémies associées aux CVP en hausse, et en légère augmentation pour les bactériémies associées aux sites d’accès vasculaire pour la dialyse. En 2020, nous avons livré des taux d’incidence nouveaux pour 1 000 JH, dont les principaux sont les suivants : les taux d’incidence des bactériémies associées à une porte d’entrée urinaire pour les patients ayant un antécédent de sondage vésical dans les 7 jours précédant l’épisode infectieux ; les taux d’incidence des bactériémies à S. aureus toutes portes d’entrée confondues et pour les bactériémies associées aux cathéters ; et les taux d’incidences des bactériémies sans porte d’entrée retrouvée pour des patients porteurs de cathéters. Les résultats de la surveillance Spiadi 2020 permettent aux services des établissements participants de se comparer à des services semblables, et de définir les priorités d’action en matière de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs. Les taux outliers sont fréquents, ce qui suggère une amélioration possible pour un nombre notable d’établissements. Parmi les bactériémies associées à un staphylocoque à coagulase négative, une sur trois n’est pas documentée sur la base d’une preuve microbiologique. En 2021, un effort particulier sera fait pour améliorer ce point, afin de limiter la classification en excès de contaminations d’hémoculture ou de bactériémies associées à d’autres portes d’entrée dans les bactériémies liées aux cathéters.

Surveillance des pneumopathies

Dans les 108 services de réanimation localisés dans 88 établissements (-3%) qui ont surveillé les pneumopathies pendant 3 mois, 1 479 pneumopathies ont été documentées dont 936 associées à la ventilation (PAVM). Les taux d’incidence des pneumopathies et des PAVM ont augmenté dans les CHU, CHR et HA entre 2019 et 2020. Le statut Covid-19 a été renseigné pour 602 patients présentant une PAVM (64%). Les patients Covid-19 (positif ou suspect) se sont distingués des patients Covid-19 négatifs par un score de gravité IGS II4 inférieur (42 vs 50), des comorbidités moindres (une immunodépression pour 9% vs 13%, une tumeur ou hémopathie pour 4% vs 12%), une fréquence inférieure des traumatismes (1% vs 14%), une fréquence augmentée des antibiotiques à l’admission (70% vs 58%), et une durée d’intubation supérieure (médiane 24 jours vs 18 jours). Les agents microbiens isolés des PAVM (n=1 033) ont été majoritairement des entérobactéries (38%), P. aeruginosa (11%) et S. aureus (10%) ; 9% des staphylocoques dorés étaient résistants à la méticilline ; 38% des entérobactéries ont été des ERC3G, et 18% des P. aeruginosa ont été résistants aux carbapénèmes. Seize services ont rapporté au moins 3 PAVM associées à une ERC3G ou à une souche de P. aeruginosa résistante aux carbapénèmes (PAVM-BMR5) pendant les 3 mois de surveillance ; parmi ces unités, 7 ont rapporté plus de 4 PAVM-BMR (médiane 8), le plus souvent associées à K. pneumoniae ou E. cloacae.

Évaluation des pratiques

Dans le cadre du volet « évaluation des pratiques », deux enquêtes ont été proposées : Observa4, une observation des pratiques concernant la pose des cathéters (tous types de dispositifs intravasculaires à l’exception des CCI) et les manipulations (branchement de lignes et pose d’aiguille sur CCI), et Réa-Sink, une enquête dont l’objectif était d’évaluer le risque associé à la contamination des points d’eau à proximité des patients dans les services de réanimation.

Observa4

Cette année, 292 établissements de santé ont participé à l’observation des pratiques en utilisant l’outil Observa4. Au total, 5 377 observations ont été analysées (37 en moyenne par établissement) portant sur 332 poses de CVC (6%), 2 064 poses de CVP (38%), 733 poses d’aiguille (14%), 1 798 branchements de ligne (34%) et 450 manipulations proximales (8%). Pour la pose des dispositifs, ont été observées les conditions de préparation du site d’insertion : nettoyage si nécessaire, mode d’application et nature de l’antiseptique utilisé, séchage spontané, réalisation des gestes d’hygiène des mains, tenue professionnelle et port des gants. Pour la manipulation des dispositifs, ont été observées les conditions de la réalisation de l’antisepsie : utilisation de compresses, nature de l’antiseptique utilisé, mode d’application de l’antiseptique pour les valves, réalisation des gestes d’hygiène des mains, tenue professionnelle et port des gants si nécessaire. Les référentiels actuels de la Société française d’hygiène hospitalière [1,2,3,4,5,6,7] ont été utilisés pour l’évaluation des non-conformités. L’analyse des résultats a montré des points forts, en particulier la friction, plébiscitée pour l’hygiène des mains, la conformité fréquente de la tenue et, pour la pose des cathéters, le nettoyage préalable de la peau réalisé s’il est nécessaire, et les compresses stériles et l’antiseptique le plus souvent acceptables. Les points à améliorer portent sur l’hygiène des mains pour laquelle le respect des opportunités est inconstant, la palpation du site d’insertion immédiatement avant la pose du cathéter souvent réalisée sans gants stériles, le non-respect du séchage spontané de l’antiseptique dans 1 cas sur 5, et la désinfection des valves non conforme dans 1 cas sur 4.

Réa-Sink

Soixante-treize services de réanimation ont participé à l’enquête Réa-Sink. Celle-ci a comporté deux volets : l’étude microbiologique des écouvillonnages des siphons des points d’eau à proximité des patients (n=1 191) avec recherche des BMR (ERC3G et P. aeruginosa résistant aux carbapénèmes), et l’étude de la mise en œuvre des mesures préconisées pour prévenir le risque de contamination des patients à partir des points d’eau dans les services de réanimation. Les facteurs pouvant contribuer à la contamination des patients ont été fréquemment retrouvés : 38% des points d’eau ont présenté des éclaboussures visibles lors de l’utilisation, 30% étaient proches du lit du patient (<2 m) sans barrière physique entre le point d’eau et le lit, et 51% étaient contaminés par une BMR, dont 4% par une entérobactérie ou P. aeruginosa producteur de carbapénèmases. Les taux de contamination ont varié selon les unités, l’utilisation de l’évier (41% lorsqu’il est utilisé uniquement pour le lavage des mains vs 55% lorsqu’il est utilisé pour l’élimination de fluides souillés par les liquides biologiques tels que les eaux de la toilette) et la présence d’une désinfection quotidienne à l’eau de javel (23% vs 59% pour l’exposition quotidienne à un détergent-désinfectant de type ammonium quaternaire et 62% en l’absence de désinfection). En utilisant un score de risque multifactoriel déterminé dans chaque unité, nous avons montré un risque médian dans la plupart des unités. Les valeurs extrêmes ont été associées aux unités pour lesquelles les taux d’incidence des bactériémies associées aux BMR étaient les plus élevés. Les résultats vont pouvoir être utilisés pour sensibiliser les professionnels des services de réanimation au risque associé aux points d’eau, et alerter sur les avantages de la mise en œuvre de mesures de prévention.

Formation

La deuxième journée de formation de la mission nationale a eu lieu au palais des congrès de Tours le 13 octobre 2020. Près de 400 cliniciens et hygiénistes venus de l’ensemble du territoire ont participé à la journée. Les conférences du Pr Frédéric Laurent (microbiologiste, centre national de référence des staphylocoques) et du Dr Amandine Gagneux-Brunon (infectiologue, CHU de Saint-Étienne) ont fait le point sur l’aptitude de S. aureus à infecter les cathéters et sur les enjeux de la prévention de ces infections. Celle du Pr Jean-Ralph Zahar (Hôpital Avicenne, Assistance publique-Hôpitaux de Paris) a traité des PAVM. Le Dr Cécile Mourlan (centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins en Occitanie) a présenté les résultats d’une enquête régionale portant sur la réévaluation des cathéters au quotidien. Les diaporamas des conférences peuvent être téléchargés à partir du site spiadi.fr. Les résultats nationaux des enquêtes (surveillance, évaluation des pratiques) ont été présentés et une session a été organisée par l’équipe de la mission Spiadi pour promouvoir l’outil de valorisation des résultats, ainsi qu’un outil pédagogique nommé Lily, pour la formation des professionnels à la pose des cathéters périphériques.

Priorités d’action pour 2021

L’organisation du programme de la mission nationale Spiadi est inchangé en 2021. Pour la surveillance, les cinq modalités sont à nouveau proposées. La durée de mise en œuvre minimale reste de trois mois. Pour favoriser la participation d’un nombre croissant de services, des services d’un même établissement pourront réaliser la surveillance pendant des périodes différentes. Les outils d’aide à la valorisation des résultats aux niveaux local et régional vont faire l’objet de développements supplémentaires, afin de faciliter l’utilisation des résultats sur le terrain, de déterminer les priorités d’action et d’alimenter le contenu des formations organisées pour améliorer les pratiques. Pour l’observation des pratiques, le programme Observa4 est maintenu. Les équipes sont encouragées à réaliser des observations de terrain concernant la pose des dispositifs et les manipulations des lignes, afin d’évaluer et de mieux comprendre les écarts entre pratiques et recommandations actuelles, et de déterminer leurs priorités en termes de formations futures. Les résultats seront livrés à l’échelle de l’établissement (ou des services, selon le nombre d’observations réalisées). Une évaluation des pratiques spécifique aux services de réanimation sera à nouveau proposée : Réa-explAUR, dont l’objectif est double : étudier les caractéristiques des souches de S. aureus responsables aujourd’hui des infections sur cathéter en réanimation (sensibilité aux antibiotiques et aux antiseptiques, virulence, aptitude à former du biofilm), et faire un état des lieux de la mise en place des mesures de prévention des bactériémies liées aux cathéters : antiseptiques utilisés pour la pose, dispositifs innovants (pansements, éponges, cathéters, valves…), toilette utilisant la chlorhexidine etc. Caisse de résonance pour l’ensemble des actions menées au premier semestre, la 3e journée de formation de la mission nationale aura lieu le 7 octobre 2021.

Notes :
1- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019.
2- Exp-ADI : surveillance des infections associées aux dispositifs invasifs à l’échelle du service en réanimation, néonatalogie, hémodialyse, ou tout autre service volontaire ; Réa/Néo/Dia-InfADI : surveillance des infections associées aux dispositifs invasifs à l’échelle du patient en réanimation, néonatalogie, hémodialyse. Pour toute information concernant les modalités de surveillance et la définition des infections, le protocole de la Spiadi est téléchargeable sur https://www.spiadi.fr/home
3- CVC, CVO, CVP : cathéter veineux central, ombilical, périphérique ; CCI : chambre à cathéter implantable ; PICC : peripherally inserted central catheter, cathéter veineux central inséré par une veine périphérique ; ECMO : extra corporeal membrane oxygenation, oxygénation par membrane extracorporelle ; midline : cathéter veineux périphérique profond et de longue durée.
4- Indice de gravité simplifié version 2.
5- Bactérie multirésistante aux antibiotiques.

Références

1- SF2H. Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant. Hygiènes 2007;HS:48 p.

2- SF2H. Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux. Hygiènes 2012;20(1):88 p.

3- SF2H. Bonnes pratiques et gestion des risques associés au PICC. Hygiènes 2013;21(6):120 p.

4- SF2H. Gestion préopératoire du risque infectieux. Hygiènes 2013;(21)4:112 p.

5- SF2H. Antisepsie de la peau saine avant un geste invasif chez l’adulte, Recommandations pour la pratique clinique. Hygiènes 2016;24(2):88 p.

6- SF2H. Prévention des infections liées aux cathéters périphériques vasculaires et sous-cutanés. Hygiènes 2019;27(2):88 p.

7- SF2H. Recommandations pour la prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux utilisés pour la nutrition parentérale en néonatologie. Hygiènes 2020;28(2):72 p.