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Résumé

Soins de ville et CPias : un partenariat engageant

2019

Article

La prévention des infections associées aux soins réalisés en ville occupe une place importante, notamment en raison du développement de l’activité ambulatoire et du maintien à domicile des patients. Depuis 2016, le centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Occitanie a choisi de mener une action multimodale forte et ciblée vers ce secteur. Il intervient dans le cadre de ses missions [1] et selon les axes du programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) 2015 [2].

Dès 2009, un plan stratégique national [3] prévoit de développer une approche élargie de la gestion des infections associées aux soins (IAS) concernant notamment la prévention, et prenant en compte la circulation des patients entre ville et établissements sanitaires et médico-sociaux. Il s’appuie sur des recommandations nationales sur la prévention des IAS hors établissements de santé édictées en 2006 [4] et 2007 [5]. Une enquête, diligentée en 2013 par le ministère de la Santé, interroge les professionnels sur leur perception du risque infectieux associé aux soins de ville et identifie des axes de prévention de celui-ci [6]. Cette enquête souligne une sous-évaluation du risque infectieux et une difficulté à établir un lien entre l’infection et une consultation en ville. La méconnaissance des référentiels (75% des répondants affirment avoir un réel besoin de recommandations simples et consensuelles) donne lieu, fin 2015, aux Bonnes pratiques essentielles en hygiène à l’usage des professionnels de santé en soins de ville par la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) [7].

Conduite du projet

Afin de renforcer cette dynamique sur son territoire, le CPias Occitanie met en place, entre 2016 et 2018, une série d’actions de type bundle sur l’application des précautions standard (PS), visant différentes structures de soins de ville : centres de santé, services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), cabinets libéraux et structures d’hospitalisation à domicile (HAD). Dans le but d’impliquer un maximum d’acteurs des soins et de promouvoir la culture de sécurité de ceux-ci, plusieurs projets sont menés en parallèle :

  • élaboration d’une chambre des erreurs illustrant la prise en charge du patient porteur d’une chambre à cathéter implantable (CCI) à son domicile ;
  • proposition aux professionnels des SSIAD, nouveaux interlocuteurs des CPias, et à ceux des structures de HAD de procéder à une autoévaluation de leurs pratiques ;
  • création d’un programme de formation avec des ateliers par simulation procédurale ;
  • mise en place d’un partenariat avec l’union régionale des professionnels de santé infirmiers diplômés d’État libéraux (URPS Idel) et analyse des pratiques à risques dans ce cadre.

Méthode

Face à l’absence de données récentes et ciblées sur l’application des PS en ville, un constat s’impose : solliciter les professionnels de ce secteur pour participer à un audit, sous forme d’autoévaluation des pratiques, et établir ainsi un état des lieux de la situation. Notre choix se porte sur les aides-soignants des services à la personne (SSIAD, services polyvalents d’aide et de soins à domicile [Spasad]), structures de plus en plus nombreuses dans notre région, et sur les infirmiers salariés et les Idel intervenant dans les structures de HAD, déjà sollicités depuis 2011. La démarche est alors la suivante : un questionnaire est créé en collaboration avec les acteurs de terrain. Les coordonnateurs invitent les soignants à participer à cet audit par l’intermédiaire d’un Google Doc, les réponses étant anonymes. Des actions d’amélioration des pratiques sont ensuite proposées aux différentes structures (formation de formateurs, simulation procédurale, etc.).

Des structures de ville au plus près des soins

En 2017 [8]un premier audit sur l’application des PS à destination des aides-soignants et des Idel est organisé dans les deux plus grands départements de notre région : l’Hérault et la Haute-Garonne. Deux objectifs principaux sont affichés : évaluer les pratiques et promouvoir les recommandations sur la prévention des IAS. Les thèmes abordés sont notamment l’hygiène des mains, les équipements de protection individuelle et l’entretien du matériel. Une fiche « structure » relève des éléments sur la politique institutionnelle vis-à-vis des PS, tandis qu’une fiche « soignant » note les pratiques des professionnels au travers de situations de soins. Après la saisie des données, les résultats sont envoyés à chacun des établissements participants. L’analyse des résultats de cet audit à l’échelle des deux départements fait l’objet d’une présentation lors de la journée régionale des soins de ville 2017. En 2018cet audit actualisé est étendu à l’ensemble des structures de soins à domicile de la région Occitanie ; ses résultats présentés ci-dessous montrent deux aspects :

  • Une marge de progrès certaine quant à l’application des PS, avec une représentation significative : en 2018, 80 structures sur 265 participent (Annexe I), soit 31% de l’ensemble des structures de soins de ville de la région, incluant 772 soignants. En 2017, 36 SSIAD avaient participé dont 374 professionnels. Sur les deux années, les répondants sont majoritairement des aides-soignants (78%). Toutefois, les pratiques restent perfectibles : 85% des soignants ont bénéficié dans l’année d’une formation sur les PS notamment sur l’hygiène des mains, pourtant seulement 43% utilisent une solution hydro-alcoolique (versus 50% en 2017) (Annexe II) et 12% travaillent avec des bijoux (versus 23% en 2017). Lors des situations de soins, un mésusage des gants – portés par excès – est constaté, pour 76% des professionnels lors de la toilette du torse (versus 87% en 2017). Les tabliers en plastique protégeant les tenues civiles des professionnels sont trop peu utilisés (Annexe III) : par 29% d’entre eux systématiquement lors de la toilette, et par 16% d’entre eux lors d’un change (versus respectivement 25% et 23% en 2017). Enfin les pratiques d’entretien du matériel sont hétérogènes par manque d’application des procédures écrites.

Focus sur les structures déjà auditées en 2017 : 163 professionnels, après formation, ont réalisé une seconde mesure d’autoévaluation en 2018. Les résultats ne montrent pas d’évolution dans l’amélioration de leurs pratiques : si les prérequis à l’hygiène des mains restent stables, 77% des professionnels ne portent pas de bijoux en 2017 versus 75% en 2018 ; seulement 43% en 2018 utilisent préférentiellement une solution hydro-alcoolique versus 53% en 2017 ; 23% portent encore des gants au moment de la toilette du torse (versus 29% en 2017) ; et 29% utilisent le tablier en plastique comme protection au moment de la toilette (versus 25% en 2017).

  • Une perception par les professionnels sur la nécessité d’appliquer les PS allant au-delà de leur application effective : en effet la perception des soignants à ce sujet est de 74% alors que le taux d’application de ces mesures est de 57% (Annexe IV). Il est à noter que plus de la moitié des professionnels connaissent et appliquent les PS au quotidien. Le défaut d’observance de ces dernières, écho à une réalité du terrain, mériterait une analyse approfondie des causes : connaissance partielle des PS, charge de travail et turn-over importants.

Le dynamisme des structures d’HAD

Les structures d’HAD ont été pionnières dans la prise en compte du risque infectieux. Dans la région, un réseau d’HAD, créé depuis plusieurs années, propose tous les deux ans un audit de l’application des PS par les Idel [9,10]. Les participants sont de plus en plus nombreux, passant de 121 professionnels en 2011 à 473 en 2018 (349 Idel et 124 salariés).

En 2018, bien que 49% des Idel aient reçu dans les cinq dernières années une formation sur les PS, la technique d’hygiène des mains préférentiellement utilisée par 48% d’entre eux reste le lavage simple des mains (versus 24% pour les salariés) (Annexe V). Par ailleurs, dans ses indications, la désinfection des mains avec un produit hydro-alcoolique est essentiellement utilisée, et à plus de 98%, avant un geste aseptique. A contrario, seulement 43% des Idel l’utilisent entre deux activités, et 57% après le retrait des gants. Les situations exposant au risque d’accident d’exposition au sang (AES) montrent un faible recours au port de gants : 53% des Idel ne portent jamais de gants lors d’une injection intramusculaire ou sous-cutanée (versus 70% en 2016) et 33% des Idel n’en portent pas lors d’un prélèvement sanguin (versus 45% en 2016) (Annexe VI)Les résultats comparatifs 2016-2018 montrent globalement une amélioration de l’utilisation des produits hydro-alcooliques mais une protection insuffisante lors de soins à risque.

L’analyse de ces résultats a généré la création d’une plaquette sur le risque infectieux en HAD (Annexe VII) à destination des Idel et des patients, qui vise à ce que les coordonnateurs d’HAD et les Idel abordent ensemble les PS.

Des outils de simulation au service des soignants

Outre la diffusion d’outils spécifiques, des programmes de formation ont été conçus par le CPias Occitanie pour les référents hygiène des structures d’HAD chargés de la formation des Idel sur les PS et sur la prise en charge de patients porteurs de dispositif invasif.

Dans cette perspective, des ateliers par simulation procédurale ont été créés en collaboration avec les acteurs de terrain ; l’objectif principal étant de mettre en jeu les capacités et d’évaluer les pratiques de chacun. Ils consistent à faire reproduire les gestes infirmiers (pansement, manipulation des valves des peripherally inserted central catheters [Picc]1 et des chambres à cathéter implantable [CCI]) sur du matériel de simulation (bras, « peau »). Des outils pédagogiques, réalisés en 2015, sont ensuite remis aux référents formés, comme un livret sur les dispositifs intravasculaires de longue durée (DIVLD) avec des aide-mémoire rappelant les recommandations nationales d’utilisation, de surveillance et de gestion des risques liés à ces dispositifs [11]. Pour les patients porteurs de ce type de dispositifs, le CPias Occitanie a créé des dépliants informant sur les précautions à prendre au quotidien [12,13].

Au total, 50 Idel référents ont pu bénéficier de ces ateliers, afin de les réitérer. La pédagogie innovante de ces derniers et leur contenu cognitif transférable dans la pratique ont été une vraie réponse au questionnement de ces professionnels.

À cela s’est ajoutée, en 2017, l’opportunité de créer une chambre des erreurs pour la semaine de la sécurité des patients. Le lien avec le domicile est réel, prenant en compte les éléments infectieux relevés à l’occasion d’incidents ou d’évènements plus graves. Le débriefing reste le temps fort de cette animation pour que l’apprentissage se fasse. Cette dernière a mobilisé 53 professionnels des soins de ville (structures d’HAD, centres de santé, libéraux) : nombreux ont salué cette expérience (92% sont satisfaits et 90% pensent pouvoir transférer les connaissances acquises) ; une vidéo la résumant est accessible sur Youtube [14].

CPIas/ URPS Idel : un partenariat actif !

Dès 2017, un groupe de travail URPS Idel/CPias Occitanie s’est mis en place, formalisant une coopération de qualité et fructueuse. En effet, un article paru en janvier 2018 dans Le journal des infirmiers libéraux en Occitanie positionne le CPias comme une structure de référence, pouvant aider à une meilleure prévention du risque infectieux [15]. Lors des forums régionaux organisés en 2017 et 2018 par l’URPS Idel, le CPias a ainsi permis d’échanger sur les freins liés à l’utilisation des produits hydro-alcooliques, les pratiques de gestion des Picc et les exigences relatives au tri des déchets. À ce titre, une affiche sur la filière des déchets d’activité de soins à domicile (Annexe VIII), créée en 2018 et présentée au forum régional à plus d’une centaine de personnes, a prouvé son intérêt auprès d’infirmiers ne connaissant pas toujours la réglementation en vigueur sur cette thématique.

Perspectives

La prévention du risque infectieux associé aux soins s’applique tout au long du parcours du patient, en établissement de santé ou médico-social et en ville. En Occitanie, 13 000 infirmiers officient en libéral, 258 SSIAD sont répertoriés, ainsi que 84 centres de soins infirmiers ou polyvalents (CSIP). En 2017, les actes produits en libéral représentent 40% de la totalité des actes de soins dans la région, tous professionnels confondus2. Les soins prescrits à domicile deviennent plus techniques et les professionnels se trouvent face à une complexification de la prise en charge des patients. En matière de prévention du risque infectieux, l’enjeu est donc la mise en œuvre des PS et le respect des bonnes pratiques. Les audits réalisés sont une première réponse et présentent un état des lieux solide, mais à pondérer au regard d’un échantillon parfois faible, rendant difficile l’interprétation des données brutes. Qualitativement, un travail de fond d’information et de promotion des référentiels est à porter. La formation, quand elle est possible, est pertinente et favorise les bonnes pratiques. Du fait de ses missions, le CPias Occitanie apporte une réponse adaptée et cohérente. Le développement d’une culture de sécurité des soins commune aux différents professionnels est un point clé pour une meilleure prise en charge des patients. Les partenariats engagés avec les différentes instances (URPS Idel, HAD, SSIAD) semblent un bon levier d’action. L’avenir s’ouvre sur des perspectives séduisantes : projet de vidéos sur les pratiques de soins, visites de risque sur l’hygiène des mains, partenariat étendu aux maisons de santé et aux médecins libéraux, etc. Mais c’est surtout la collaboration avec les acteurs de terrain qui doit être confortée, en tant que maillon fort porteur de changements et d’optimisation des soins de ville.

Notes :

1- En français : cathéters centraux à insertion périphérique.
2- D’après le site internet C@rtoSanté. Accessible à : https://cartosante.atlasante.fr/#c=home (Consulté le 25-04-2019).

Références

1- Décret n° 2017-129 du 3 février 2017 relatif à la prévention des infections associées aux soins. JORF n°0031 du 5 février 2017, texte n° 38. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000033982071&categorieLien=id (Consulté le 25-04-2019).

2- Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. Instruction N°DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/202 du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (Propias) 2015. 92 p. Accessible à : http://www.cpias.fr/nosobase/Reglementation/2015/instruction/15062015_propias.pdf (Consulté le 09-04-2019).

3- Secrétariat d’État à la Solidarité. Plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins. Ministère de la Santé et des Sports ; juillet 2009. 39 p. Accessible à : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_strategique_national_2009-2013_de_prevention_des_infections_associees_aux_soins.pdf (Consulté le 25-04-2019).

4- Direction générale de la Santé. Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de soins – Guide de prévention. Ministère de la Santé ; janvier 2006. 128 p. Accessible à : http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Ministere_Sante/2006_soins_ambulatoires_ministere.pdf (Consulté le 25-04-2019).

5- Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG), Haute Autorité de santé (HAS). Recommandations professionnelles – Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical. HAS ; juin 2007. 35 p. Accessible à : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hygiene_au_cabinet_medical_-_recommandations_2007_11_27__18_45_21_278.pdf (Consulté le 25-04-2019).

6- Direction générale de l’Offre de soins (DGOS). Rapport de l’enquête relative à la perception par les professionnels de santé du risque infectieux associé aux soins de ville – 2013. Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes ; juin 2015. 92 p. Accessible à : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_enquete_ias_ville.pdf (Consulté le 25-04-2019).

7- Société française d’hygiène hospitalière (SF2H). Recommandations – Bonnes pratiques essentielles en hygiène à l’usage des professionnels de santé en soins de ville. Hygiènes 2015;23(5):1-28. Accessible à : https://sf2h.net/wp-content/uploads/2015/11/SF2H_recommandations_bonnes-pratiques-essentielles-en-hygiene-a-l-usage-des-professionnels-de-sante-en-soins-de-ville-2015.pdf(Consulté le 25-04-2019).

8- Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Occitanie. Enquête précautions standard en SSIAD 2017 [internet]. CPias Occitanie. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/audit-et-evaluation/enquete-precautions-standard-en-ssiad-2017/ (Consulté le 25-04-2019).

9- Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Occitanie. Audit Précautions Standard en HAD [internet]. CPias Occitanie. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/audit-precautions-standard-en-had/ (Consulté le 25-04-2019).

10- Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias) Occitanie. Audit 2018 Précautions Standard en HAD [internet]. CPias Occitanie. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/audit-et-evaluation/audit-2018-precautions-standard-en-had/ (Consulté le 25-04-2019).

11- Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales (Arlin) Midi-Pyrénées, centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Ouest. Gestion des dispositifs intravasculaires de longue durée (DIVLD) chez l’adulte : aide à la prise en charge extrahospitalière. Arlin Midi-Pyrénées ; 2015. 12 p. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/wp-content/uploads/2018/07/Livret_DIVLD.pdf (Consulté le 25-04-2019).

12- Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales (Arlin) Midi-Pyrénées. Vous êtes porteur d’une chambre à cathéter implantable. Arlin Midi-Pyrénées ; 2015. 2 p. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/wp-content/uploads/2018/07/D%C3%A9pliant-1-Porteur-dune-chambre-%C3%A0-catheter-implantable.pdf (Consulté le 25-04-2019).

13- Antenne régionale de lutte contre les infections nosocomiales (Arlin) Midi-Pyrénées. Vous êtes porteur d’un PICC. Arlin Midi-Pyrénées ; 2015. 2 p. Accessible à : https://cpias-occitanie.fr/wp-content/uploads/2018/07/D%C3%A9pliant-3-Porteur-dun-PICC.pdf (Consulté le 25-04-2019).

14- France 3 Occitanie. Toulouse : des professionnels de santé révisent dans “la chambre des erreurs” [vidéo]. France 3 Occitanie ; 24 novembre 2017. 1 min 42 s. Accessible à : https://www.youtube.com/watch?v=n6tqnNaRryk (Consulté le 25-04-2019).

15- Union régionale des professionnels de santé infirmiers d’Occitanie (URPS infirmiers libéraux Occitanie). Réseau – Prévenir plutôt que guérir. Le Journal des Infirmiers Libéraux en Occitanie, n°3 ; janvier 2018. p. 28-29. Accessible à : https://www.urpsinfirmiers-occitanie.fr/sites/default/files/pdf/journal/urps-journal-a4-n3.pdf (Consulté le 25-04-2019).