Évaluation de la maîtrise du risque infectieux lors du nettoyage et de la désinfection d’endoscopes souples non autoclavables – Résultats de l’audit national 2015

Auteurs: Loïc Simon 1, Olivia Ali-Brandmeyer 2, Nathalie Jouzeau 3


Affiliations:

  • 1 - Responsable du CPias Grand Est – CHRU de Nancy – rue du Morvan – 54511 Vandoeuvre-lès-Nancy
  • 2 - Biostatisticienne, CPias Grand Est
  • 3 - Infirmière hygiéniste, CPias Grand Est

Auteur principal: Loïc Simon - Responsable du CPias Grand Est – CHRU de Nancy – rue du Morvan – 54511 Vandoeuvre-lès-Nancy - Email: l.simon@chru-nancy.fr

2017 Audit Qualité Endoscopie Evaluation des pratiques professionnelles Risque infectieux

Résumé

Le premier audit national sur l’évaluation des procédures de nettoyage et de désinfection en endoscopie s’est déroulé en 2015 dans les établissements de santé ayant une activité d’endoscopie. L’objectif principal était d’évaluer la maîtrise du risque infectieux d’origine exogène et de mesurer les écarts aux référentiels. Cet audit était accompagné d’une instruction ministérielle. Il comprenait quatre niveaux d’évaluation : « établissement » avec son organisation de la gestion du risque infectieux, « site de traitement » avec les modalités de prise en charge des endoscopes, « personnel » avec la nature de l’activité et de la formation du personnel et « observation » des différentes étapes de nettoyage et de désinfection des endoscopes. Cet audit a été réalisé par 699 établissements de santé, correspondant à 1 275 sites de traitement avec 8 279 fiches complétées par les personnels et 13 142 observations réalisées par des auditeurs externes. Cette forte participation a permis de mettre en évidence qu’il existe une gestion organisée du risque infectieux (démarche qualité, signalements internes d’évènements indésirables…), un inventaire mis à jour du parc d’endoscopes, ainsi qu’un plan de maintenance, une organisation des contrôles microbiologiques, et des pratiques satisfaisantes pour les étapes de nettoyage et de désinfection des endoscopes. La centralisation du traitement des endoscopes, le traitement en dehors des heures ouvrables, la connaissance de l’architecture complexe des endoscopes nécessitent encore des actions d’amélioration.

Article

La prévention des infections associées aux actes invasifs constitue un axe important des programmes nationaux de prévention des infections associées aux soins (IAS) ; le risque infectieux en endoscopie en est un exemple. Ce risque fait d’ailleurs l’objet de l’axe 3 du programme de prévention des infections associées aux soins (Propias) [1].

La complexité des dispositifs comme des procédures de nettoyage et de désinfection [2] ainsi que leur répétition augmentent le risque d’erreur humaine et exposent au risque de transmission de micro-organismes avec un endoscope contaminé [3,4]. La transmission de micro-organismes est probablement sous-estimée parce que leur fréquence est faible, les signes cliniques souvent absents et la surveillance inadéquate [5]Kimmey et al. ont ainsi calculé que le risque d’infection liée à l’endoscopie gastro-intestinale est de 1 pour 1,8 million d’actes d’endoscopie (28 cas rapportés pour 40 millions de procédures d’endoscopie) [6].

Des infections peuvent survenir lors du passage des micro-organismes à travers la muqueuse gastro-intestinale lors d’un acte endoscopique. Elles sont dues à une effraction volontaire (biopsie) ou involontaire (érosion, ulcération). Des infections d’origine endogène sont liées au fait que l’endoscope est introduit le plus souvent dans des cavités septiques comme le tube digestif ayant une flore microbienne riche (entérobactéries, entérocoques…). Celle-ci contamine inévitablement les endoscopes [7]. Des infections exogènes après acte endoscopique proviennent de la transmission de micro-organismes de l’environnement matériel et humain (contamination croisée) [8].

Différents facteurs interviennent dans la contamination des endoscopes : complexité de leur architecture, difficulté d’entretien avec un risque de formation de biofilm [5,6,7,8,9], défaut de pratique, dysfonctionnement d’un procédé de nettoyage ou de désinfection de l’endoscope, contamination du laveur-désinfecteur d’endoscopes (LDE) ou des fluides de traitement (produit, eau de rinçage) [10,11,12].

Deux sociétés savantes, la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) et la Société française d’endoscopie digestive (SFED) ont largement prouvé l’évitabilité de ce risque exogène en émettant des recommandations et avis. La mise en place et la stricte application d’une politique de prévention reposant sur le respect des précautions standard, de l’hygiène et des bonnes pratiques de nettoyage et de désinfection des endoscopes réduit considérablement le risque infectieux exogène [13,12,14,15,16].

L’objectif principal de cette étude nationale coordonnée par le groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (Grephh) a été de proposer un audit sur la maîtrise du risque infectieux d’origine exogène en endoscopie par rapport à l’état de l’art et de mesurer les écarts aux référentiels dans les établissements de santé (ES) ayant une activité d’endoscopie.

Pour inciter ces ES à participer à cet audit, l’instruction ministérielle n° DGOS/PF2/2014/338 du 8 décembre 2014 relative à l’audit national en endoscopie concernant les endoscopes souples non autoclavables avec canaux, a rappelé l’intérêt de le réaliser [17].

Cet article rapporte les principaux résultats de cet audit endoscopie de 2015.

Matériels et méthodes

En 2015, un audit1 conçu par un groupe de travail national, le Grephh, a donc été proposé à l’ensemble des ES français concernés.

Il s’agissait d’un audit mixte avec analyse documentaire des procédures, évaluation des ressources (matériel, consommables), renseignement d’un autoquestionnaire et observations des pratiques. L’évaluation du risque infectieux en endoscopie s’est faite à différents niveaux : évaluation de la politique d’établissement, des différents sites de traitement des endoscopes, des personnels en charge du traitement du matériel et des endoscopes utilisés (Figure 1).

Tous les ES du territoire national ayant une activité d’endoscopie et utilisant des endoscopes souples non autoclavables avec canaux internes pouvaient réaliser cet audit. Certains points n’étaient pas évalués lors de ce dernier : équipements de protection individuelle du personnel, ventilation des locaux, entretien de ceux-ci, et précautions standard. Les endoscopes souples sans canaux et les endoscopes rigides stérilisables (par autoclave, gaz plasma…) étaient exclus du champ de cet audit.

Pour approfondir certains champs relatifs à la prévention du risque infectieux en endoscopie, cet audit a été réalisé en deux parties composées d’un tronc commun et d’un ensemble d’outils complémentaires. Seuls les outils du tronc commun ont été proposés pour l’audit national en 2015 sous forme de quatre outils d’investigation obligatoires se présentant sous forme de fiches :

  • La fiche « établissement » : a permis l’évaluation de l’organisation par une analyse documentaire :
    • critère 1 : gestion du risque infectieux,
    • critère 2 : politique d’achat des équipements des consommables pour le traitement des endoscopes,
    • critère 3 : maintenance et prêt,
    • critère 4 : contrôles microbiologiques.
      Des professionnels de l’établissement pouvaient être sollicités pour répondre aux questions, par exemple le département d’information médicale (DIM) pour l’activité endoscopique (dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI]), le gestionnaire de risques ou le service qualité pour la démarche qualité et les signalements des événements indésirables, le service des achats et la pharmacie, les services biomédicaux et techniques pour l’aspect maintenance ou le laboratoire pour les contrôles microbiologiques.
  • La fiche « site de traitement » : a permis l’évaluation des conditions de prise en charge des endoscopes, grâce à un questionnaire mixant une analyse documentaire et observationnelle :
    • critère 1 : équipements pour le traitement des endoscopes,
    • critère 2 : procédures et protocoles,
    • critère 3 : matériels et produits,
    • critère 4 : locaux.
  • La fiche « personnel » : a permis l’évaluation de l’activité et de la formation des personnels pour la prise en charge du matériel d’endoscopie, à l’aide d’un autoquestionnaire rempli par toute personne concernée par le traitement des endoscopes au niveau du site de traitement :
    • critère 1 : activités,
    • critère 2 : formations à la prise de poste et formation continue,
    • critère 3 : accessibilité des procédures,
    • critère 4 : participation et formation à la surveillance microbiologique (endoscopes, eaux…).
  • La fiche « observation du traitement » : a permis l’évaluation visuelle des différentes étapes de nettoyage et de désinfection des endoscopes. Toutes les étapes ont été explorées : prétraitement, transport, test d’étanchéité, brossages, écouvillonnages, premier nettoyage, premier rinçage, deuxième nettoyage, deuxième rinçage, désinfection, rinçage terminal, traitement en LDE, fin de traitement, séchage, traçabilité.

Les questionnaires ont été remplis par un professionnel de l’équipe opérationnelle d’hygiène ou par toute autre personne ayant un niveau de connaissances reconnu en endoscopie au sein de l’établissement, avec les professionnels des sites de traitement des endoscopes.
Il était recommandé de réaliser cinq à dix observations minimum par site de traitement des endoscopes. S’il n’y avait que des endoscopes d’une seule spécialité traités sur le site (ex : endoscopie digestive) alors cinq observations minimum étaient requises. Si des endoscopes de différentes spécialités étaient traités (endoscopie digestive, bronchique, gynécologique…) alors dix observations minimum étaient requises en variant les types d’endoscopes selon la fréquence d’utilisation (par exemple cinq digestifs, trois bronchiques, deux gynécologiques). Pour l’endoscopie digestive, il était conseillé de varier les types d’endoscopes (gastroscopes, coloscopes, duodénoscopes…).

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS version 9.3. Tous les outils informatiques et pédagogiques, mais aussi les guides méthodologiques nécessaires à la réalisation de cet audit ont été mis en ligne sur un site Internet dédié2.

Résultats

La participation à cet audit a été de :

  • 699 établissements dont 49 % de cliniques (340), 40 % de centres hospitaliers (282) et 8 % de centres hospitaliers universitaires (58). La moitié des établissements étaient des structures privées. Seuls cinq établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) et 14 centres de lutte contre le cancer (CLCC) ont réalisé cet audit.
  • 1 275 sites de traitement, soit en moyenne deux sites par ES (min = 1 à max = 12) ; les CHR/CHU ayant un nombre de sites plus élevé : en moyenne quatre sites de traitement.

Quantitativement, les données ont été recueillies à travers :

  • 8 279 fiches « personnel » remplies, soit en moyenne 7 professionnels (réguliers ou occasionnels) par site de traitement.

  • 13 142 observations réalisées par les enquêteurs, soit 19 observations en moyenne par ES, avec des moyennes extrêmes allant de 5 observations (SSR) à 27 pour les CHR/CHU.

Politique d’établissement (fiche « établissement »)

Le nombre d’actes d’endoscopie réalisés annuellement (année n-1) a été obtenu directement auprès des secteurs d’endoscopie ou éventuellement par l’intermédiaire du PMSI en interrogeant le DIM. Les spécialités endoscopiques retenues pour cet audit étaient donc celles qui utilisent des endoscopes souples à canaux internes non autoclavables. La majorité des ES réalisaient principalement de l’endoscopie digestive (autour de deux millions d’actes par an en France), suivie de l’endoscopie urologique (un peu moins de 300 000) et bronchique (presque 250 000) (Tableau I).

L’activité d’endoscopie digestive arrive donc en tête (76,9 % des actes), suivie de l’endoscopie urologique (11,1 %) puis bronchique (9,3 %) ; trois quarts des ES participant à l’audit sont concernés par ces trois types d’endoscopie. A contrario, l’endoscopie gynécologique ou ORL ne concerne qu’un ES sur cinq.

Le nombre d’actes d’endoscopie par ES était plus important dans les établissements de plus grande taille : en moyenne 8 351 endoscopies/ES ont été réalisées dans les CHR/CHU contre 4 362 dans les cliniques de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) (Tableau II).

Le nombre de sites de traitement varie selon la taille de l’ES et selon le nombre d’actes d’endoscopie réalisés. En général les ES de plus petite taille (clinique MCO) disposent d’un seul site de traitement et ceux de plus grande taille ont au moins deux sites de traitement ; un ES sur dix possède trois sites de traitement.

Dans le cadre de la gestion du risque infectieux, les établissements sont investis dans l’utilisation d’outils de démarche qualité ; les outils dits « a priori » étant les plus utilisés (audit des pratiques ou organisationnel ou cartographie des risques) et les outils dits « a posteriori » comme la revue de morbimortalité (RMM) ou l’analyse approfondie des causes étant moins mis en œuvre. Près de 100 % des ES organisent le signalement interne des évènements indésirables graves concernant l’endoscopie. Depuis la parution de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n° 2001-138 du 14 mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins, en vue de réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels, les ES ont mis en œuvre une évaluation du risque de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ). Il existe donc un questionnaire de ciblage ou tout autre document permettant de transmettre l’information sur le statut du patient, en vue du traitement de l’endoscope.

En revanche, une absence de procédure relative à l’inactivation et à la séquestration des endoscopes est constatée dans 15 % des cas (exigence de 2001) et 8 % des ES ont un document ne faisant pas référence au dernier texte en vigueur [18]. Enfin, près d’un quart des ES n’assurent pas de traitement adéquat des endoscopes la nuit, le week-end et les jours fériés (Figure 2).

Près de 20 % des équipes opérationnelles d’hygiene (EOH) ne sont jamais sollicitées pour l’acquisition de consommables relatifs à l’endoscopie (détergent, détergent désinfectant et désinfectant pour dispositifs médicaux, écouvillon à usage unique, brosse, filtre à eau…) ou d’équipements (LDE, module de traitement semi-automatisé, enceinte de stockage des endoscopes thermosensibles [Eset]).

Plus de 95 % des ES ont un inventaire actualisé du parc de leurs endoscopes avec une traçabilité de la date de mise en service. La maintenance existe et est tracée. Pour les prêts d’endoscopes, il n’existe pas de fiche de liaison dans près de 30 % des cas et pas d’attestation du dernier traitement dans un quart des cas (fabricant ou établissement).

Les contrôles microbiologiques (procédure de surveillance et procédure définissant la fréquence des prélèvements, les seuils microbiologiques à respecter et les conduites à tenir si les seuils sont dépassés) sont connus et utilisés.

 

Analyse des fiches « sites de traitement »

Pour les 1 246 sites évalués, au moins la moitié d’entre eux possèdent un module semi-automatisé et/ou un LDE et/ou une paillasse sans pompe. Le nombre d’équipements par site est compris entre un et deux quel que soit le type de traitement. À noter que certains sites de traitement peuvent disposer de jusqu’à huit à dix équipements (Tableau III).

Parmi les 1 241 sites disposant d’une procédure de traitement manuel des endoscopes, 20 % d’entre eux n’ont pas de protocole d’inactivation du prion, malgré l’obligation réglementaire en cas de détection d’un patient suspect ou atteint de MCJ. La dilution des produits (98 % des sites) est concordante entre la fiche produit du fabricant et la procédure. L’acide peracétique est le désinfectant majoritairement utilisé (97,4 %) mais 33 sites continuent à utiliser d’autres désinfectants comme le glutaraldéhyde qui n’est plus préconisé en France.

Tous les sites de traitement disposent d’écouvillons mais seulement 51 % d’entre eux ont un document de correspondance entre la taille de l’écouvillon et la dimension des canaux (Figure 3).

Si les locaux permettent la marche en avant (du circuit sale vers le circuit propre) pour deux tiers des sites de traitement, 29 % des sites manquent d’un espace dédié aux endoscopes sales identifiable et/ou d’une configuration des locaux permettant le traitement des endoscopes par ordre d’arrivée (14 %) et/ou d’un espace dédié aux endoscopes désinfectés identifiable (21 %).

Les endoscopes sont majoritairement stockés (73 %) à plat dans un tiroir ou dans une armoire.

Autoévaluation des personnels

Les professionnels de 1 240 sites de traitement sur les 1 275 sites évalués (97,3 %) ont réalisé leur autoévaluation : 60 % des 8 279 fiches « personnel » ont été remplies par du personnel régulier et 40 % par du personnel occasionnel (Figure 4).

Quelle que soit la catégorie d’ES, la moitié des sites disposent de trois ou quatre personnels réguliers et de deux ou trois personnels occasionnels. Le nombre maximal de personnel régulier par site en charge du traitement est retrouvé en CH/centre hospitalier général (CHG)/hôpital d’instruction des armées (HIA) avec 22 personnes. A contrario, le nombre maximal de personnel occasionnel par site en charge du traitement est retrouvé en CHR/CHU avec 49 intervenants.

Les fiches ont été remplies par le personnel infirmier (56 %) et par le personnel aide-soignant (37 %). Le corps médical est rarement impliqué dans cette activité (1,2 %). Parmi les 8 079 fiches remplies par des professionnels chargés du traitement des endoscopes, 6 654 indiquent l’existence d’une fiche de poste (82,4 %).

La formation initiale des professionnels avant que chacun ne prenne en charge seul le traitement des endoscopes concerne près de 95 % d’entre eux. Cette formation initiale est assurée par tutorat interne (96,1 %) et dans un cas sur cinq, le professionnel a reçu aussi une formation par l’EOH, par un organisme extérieur ou par les fabricants.

L’accessibilité des protocoles de l’établissement pour le traitement des endoscopes (93,5 %) est meilleure que pour les fiches d’utilisation des produits (83,6 %). Ces problèmes d’accessibilité aux différents documents sont accentués pour les personnels occasionnels et pour le corps médical qui localisent moins facilement ces documents en cas de besoin par rapport à ceux qui ont une activité régulière.

Observation des traitements des endoscopes

L’audit sur l’endoscopie a permis de réaliser :

  • 13 142 observations d’entretien d’endoscopes sur 1 218 sites de traitement (11 observations/site en moyenne).
  • 11,5 % des observations ont concerné un traitement manuel (n = 1 521), 26,5 % un traitement semi-automatisé (n = 3 484) et 62 % un traitement automatisé en LDE (n = 8 137). L’observation des étapes de prétraitement n’était pas obligatoire pour des raisons pratiques, liées aux différences de localisation entre les salles d’endoscopie et les salles de traitement des endoscopes ; elles ont néanmoins pu être observées dans 77 % des cas (9 992/13 020).
  • 20,7 % des sites ont bénéficié de moins des 5 observations, seuil qui avait été défini dans le protocole de l’audit comme le nombre minimum d’observations à réaliser.
  • 84,3 % des observations totales (11 079/13 142) concernent des désinfections de niveau intermédiaire (DNI) : plus d’un tiers de gastroscopes et aussi de coloscopes et 18,4 % de bronchoscopes. Les cystoscopes représentent trois quarts des endoscopes nécessitant une désinfection de haut niveau (DHN) (Tableau IV).

Non-conformités

Les non-conformités sont observées dans les étapes les moins automatisées (identification du statut MCJ, transport et test d’étanchéité) et à la fin du traitement (séchage et traçabilité). Le statut MCJ du patient n’est pas tracé pour un quart des endoscopes (23,5 %) nécessitant une DNI et pour plus de la moitié des endoscopes (50,1 %) nécessitant une DHN. Pour un tiers des endoscopes, le transport de l’endoscope sale de la salle d’endoscopie vers le site de traitement ne se fait pas dans un contenant fermé. Ne sont pas réalisés le test d’étanchéité avant traitement pour un endoscope sur dix, et le béquillage de l’endoscope, lors du test en immersion, dans 23 % des cas. L’immersion d’un seul endoscope par bac est systématique dans un bain adapté au type de traitement.

L’utilisation du LDE est privilégiée pour les endoscopes digestifs (plus de trois quarts des cas). Par contre, 36 endoscopes nécessitant une DHN (5 cholangioscopes/cholédoscopes, 25 cystoscopes et 6 urétéroscopes) ont eu un traitement inapproprié en LDE (Tableau V).

Quand la procédure est automatisée (LDE), ne sont observables ni les doubles étapes de nettoyage et de rinçage, ni l’étape de désinfection et de rinçage terminal. Dans ce cas, les raccordements des connectiques reliant l’endoscope au LDE sont vérifiés en début et en fin de cycle.

La manipulation des endoscopes « sans risque de contamination » soit après friction des mains et/ou port de gants (non stériles ou stériles selon le niveau de désinfection de l’endoscope) est réalisée de façon conforme dans 92,5 % des cas pour les endoscopes nécessitant une DNI et dans 93,9 % des cas pour la DHN.

L’identification des endoscopes désinfectés (code couleur, étiquette ou zone dédiée propre) est insuffisante dans 20 % (DNI) à 27 % (DHN) des cas. L’entretien des bacs ou éviers en fin de traitement (rinçage puis nettoyage-désinfection puis rinçage des bacs et/ou éviers) est non conforme dans plus de 10 % des cas. Sur les 13 142 endoscopes observés, 8 276 étaient destinés à être stockés (63 %). Les critères de séchage sont respectés mais on observe une moindre fréquence du soufflage/séchage à l’air médical en DHN et un moindre essuyage externe en DNI. La traçabilité du traitement sur un support papier ou numérique avec, a minima, la date, l’heure de fin d’examen, l’heure du prétraitement et l’identité de l‘agent qui a réalisé le traitement est retrouvée dans 92,1 % des cas. La traçabilité du prétraitement n’est pas assurée dans plus d’un tiers des observations (Figure 5).

En ne prenant pas en compte certaines étapes comme l’identification et la traçabilité du statut MCJ du patient, la conformité totale ou partielle est de 63,1 % en manuel, de 66,9 % en semi-automatisé et de 67,2 % en LDE.

Discussion

Une forte participation à l’audit endoscopie

Cet audit sur l’évaluation de la maîtrise du risque infectieux lors du nettoyage et de la désinfection d’endoscopes souples non autoclavables est le premier réalisé à une aussi grande échelle en France. Il concernait tous les établissements volontaires dans lesquels il existait une activité d’endoscopie. Cette évaluation s’est faite à différents niveaux : établissement, site de traitement, professionnels et nettoyage et désinfection du matériel d’endoscopie.

Cet audit a permis la participation de 699 ES en 2015. En comparaison, 677 ES avaient participé, en 2014, à un autre audit du Grephh plus généraliste, sur la mise en œuvre des précautions complémentaires contact dans les hôpitaux français [19,20].

Il faut rappeler que l’endoscopie est une activité spécifique, qui n’est pas déployée dans tous les ES. De plus, il est difficile d’avoir un dénominateur précis sur le nombre d’endoscopies réalisées en France ; des estimations étant proposées par les sociétés savantes comme la SFED [21]. Il n’existe pas de chiffres officiels quantifiant le nombre d’ES ayant la capacité de réaliser des actes d’endoscopie au niveau national. Cependant les données du PMSI de 2015 montrent qu’environ 900 ES auraient déclaré une activité d’endoscopie significative (supérieure au seuil de 30 séjours).

Une gestion organisée du risque infectieux (démarche qualité, signalements internes, évaluation, procédures) sauf la nuit et les jours fériés

L’appropriation des outils de la démarche qualité par les ES est acquise pour l’endoscopie avec une préférence pour les outils dits a priori [22]. La visite de risque et l’analyse de scénarios sont moins fréquemment utilisées dans les établissements, même s’il existe des expériences dans certains d’entre eux [23].

Le signalement interne des évènements indésirables est opérationnel et utilisé en endoscopie. Il permet de réaliser, si nécessaire, un signalement externe en cas d’infections avec l’outil e-SIN [24] ; ainsi 94 signalements pour infections relatifs à l’endoscopie ont été transmis à l’Institut de veille sanitaire (InVS) entre 2005 et 2015.

La réglementation sur la prévention de la MCJ prévoit l’utilisation obligatoire d’un questionnaire de dépistage, quelle que soit la spécialité endoscopique, pour permettre d’adapter le traitement de l’endoscope aux risques identifiés. La check-list « sécurité du patient en endoscopie digestive » rappelle cette obligation [25]. Pourtant 15 % d’ES ne disposent pas de procédure décrivant les traitements d’inactivation du prion ou de séquestration d’un endoscope. L’absence de procédure concerne surtout les ES de petite taille (CLCC et SSR) qui réalisent le moins d’endoscopies.

La prise en charge du traitement des endoscopes est assurée la nuit, le week-end et les jours fériés dans le respect des bonnes pratiques de traitement pour 78 % des ES. Il faut rappeler le risque de séchage des souillures et de multiplication bactérienne, voire à terme la création d’un biofilm, si le traitement physicochimique ad hoc n’est pas rapidement mis en œuvre après l’acte endoscopique. En 2016, Boulestreau et al. montrent aussi les difficultés de prise en charge du traitement des endoscopes la nuit ou le week-end au CHU de Bordeaux [26]. Selon cette étude, une prise en charge du traitement des endoscopes en dehors des heures ouvrables serait optimisée par une centralisation du traitement et la disponibilité d’une équipe dédiée, formée et entraînée.

La politique d’achat des équipements et consommables pour le traitement des endoscopes ne concerne pas tous les hygiénistes

Pour l’acquisition des dispositifs médicaux (DM) en endoscopie, les ES utilisent assez peu les compétences de leurs EOH pour aider soit à rédiger les cahiers des charges soit à choisir les DM. Cette situation est corrigée par l’instruction du 4 juillet 2016 dans sa fiche 3, qui envisage une meilleure participation des hygiénistes « […] pour le choix d’un LDE, l’établissement pourra s’appuyer sur ces référentiels afin d’établir son cahier des charges… » [27]. En pratique, pour la moitié des ES, les EOH ne contribuent jamais ou contribuent parfois à la politique d’achat des équipements et des consommables. Cependant, les centrales d’achats codifient en général leurs procédures de choix en faisant appel à des experts des EOH [28].

Maintenance organisée mais prêt d’endoscope à améliorer

Tout endoscope (hors prêt) est référencé dans l’inventaire qui est régulièrement actualisé (au moins une fois par an). La maintenance est organisée car favorisée par les contraintes réglementaires ; le décret n° 1154 de décembre 2001 [29] rappelant que l’établissement doit disposer d’un inventaire des dispositifs exploités, avoir une organisation pour assurer l’exécution des opérations, tenir à jour un registre qualité et maintenance, et rendre accessible ce dispositif. La maintenance préventive, non obligatoire pour les endoscopes, est assurée pour les LDE et les Eset. La traçabilité de la maintenance est organisée dans les ES mais devra être améliorée pour les modules semi-automatisés [30].

Si le prêt d’endoscope à un autre établissement reste une pratique fréquente pour un tiers des ES, la fiche de liaison qui définit les conditions du prêt (endoscope ayant été désinfecté) est absente trois fois sur dix.

Les contrôles microbiologiques en routine

L’existence depuis 2007 d’un guide de recommandations sur les contrôles microbiologiques en endoscopie a permis aux établissements d’organiser ce contrôle des endoscopes [13]. Dès 2009, un audit organisé par les centres de lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Ouest et Est montrait que des prélèvements microbiologiques étaient réalisés par au moins 92 % des ES [31]. Dans l’audit du Grephh en 2015, moins de 3 % des ES n’ont pas de procédure de surveillance bactériologique.

Équipements variés pour le traitement des endoscopes

Le nombre d’endoscopes nécessaires par structure devra être adapté au nombre d’actes, au type de désinfection utilisée mais aussi au type de maintenance décidée. La SFED préconise donc la présence de quatre gastroscopes et quatre coloscopes par salle d’endoscopie soit un appareil pour environ 300 actes par an [32]. Pour traiter ce matériel endoscopique les sites de traitement doivent s’organiser et s’équiper [33] ; ils possèdent donc en général plusieurs types d’équipements (LDE et/ou modules semi-automatisés mais aussi bacs pour le traitement manuel nécessaire en cas de panne et pour les DHN manuelles).

Écouvillonnage des endoscopes insuffisant

Pour les fabricants d’endoscopes, l’écouvillonnage des canaux est une étape fondamentale car elle permet de décoller mécaniquement les matières organiques et les micro-organismes piégés dans les canaux [11]. Il est donc nécessaire que le professionnel chargé de l’entretien des endoscopes connaisse la nature des canaux à écouvillonner, leur diamètre et le sens d’écouvillonnage, comme rappelé dans la fiche 3 de l’instruction de 2016 [27]. Pourtant dans la moitié des sites, il n’existe pas de document de correspondance entre la taille des écouvillons existants et les différents diamètres des canaux des endoscopes. Il y a donc une incertitude sur la qualité du décrochage/décollement des souillures pour de nombreux endoscopes.

La marche en avant doit progresser

Le principe de la marche en avant doit être favorisé, formalisé et respecté, comme l’indique la SFED dans ses recommandations de 2013 [34] et comme cela est rappelé dans l’instruction de 2016 dans sa fiche 13 [27]. Cette pratique complètement validée en stérilisation est insuffisamment mise en œuvre pour la désinfection des endoscopes. En général, ce sont les identifications des espaces dédiés aux endoscopes sales ou désinfectés qui restent à améliorer (signalétique, code couleur…). Cet espace peut être une paillasse, un guéridon, un chariot, une armoire…

L’instruction de 2016 rappelle que les zones de traitement et de stockage des instruments sont physiquement séparées des salles d’intervention. Par ailleurs, un espace adéquat devrait être alloué pour chaque fonction : nettoyage, désinfection et stockage [27]. Les endoscopes désinfectés sont surtout stockés à plat dans un tiroir ou une armoire. Le taux d’équipement en Eset reste encore faible (moins d’un quart des stockages) du fait d’une légitimité réglementaire tardive.

Plus de 40 % de professionnels occasionnels traitent les endoscopes

La fonction d’aide en endoscopie est très spécifique. La sécurité des patients et la qualité de leur prise en charge reposent en grande partie sur la collaboration étroite entre le praticien et le personnel avec qui il fait équipe [35].

Cet audit montre que le nettoyage et la désinfection des endoscopes sont réalisés par 40 % de personnels dont c’est une activité occasionnelle voire rarissime (médecins en dehors des heures ouvrables du site de traitement). Pour les plus grands centres (CHR/CHU), le nombre maximal de personnel occasionnel peut atteindre près de 50 intervenants. La centralisation du traitement, surtout dans les grands centres, ou l’utilisation d’endoscopes à usage unique comme les bronchoscopes en réanimation [27], pourrait améliorer ou diminuer la prise en charge des endoscopes sales.

Formation et information insuffisantes des professionnels du traitement des endoscopes

À ce jour, il n’existe aucune reconnaissance officielle du statut d’infirmier spécialisé en endoscopie. Le groupement infirmier pour la formation en endoscopie (Gife) défend la spécificité de ce statut et a œuvré pour la création récente d’un diplôme universitaire [36] et d’une reconnaissance européenne en relation avec l’European Society of gastroenterology and endoscopy nurses and associates (ESGENA).

La majorité des nouveaux professionnels bénéficie d’une formation initiale, mais près de la moitié des professionnels dont c’est l’activité régulière n’a pas systématiquement de formation continue. Une autre organisation pourrait proposer une équipe plus restreinte mais experte, avec des astreintes dans un service centralisé.

Tous les professionnels ne participent pas à la surveillance microbiologique

L’instruction de 2016 rappelle dans sa fiche 8 que la présence de deux personnes formées, une aux prélèvements et l’autre à l’architecture des endoscopes, est souhaitable [27]. Les professionnels réguliers sont plus souvent sollicités, formés et informés que les professionnels occasionnels. Dans l’étude de Narbey et al., l’ancienneté du professionnel, ne semblait pas influer sur les résultats définitifs [37].

Prétraitement et traçabilité à améliorer

Cet audit rapporte un nombre important d’observations : 13 142 observations réalisées avec en moyenne 19 observations par ES.

Il y a des étapes pour lesquelles les conformités sont plus faibles et concernent tous les types d’endoscopes sans discernement, car elles sont liées à des problèmes d’organisation comme la traçabilité du statut MCJ malgré l’existence de la check-list réactualisée en 2013 sur la sécurité du patient en endoscopie [25]. La fiche 9 de l’instruction de 2016 rappelle l’importance de cette traçabilité [27].

Le transport de l’endoscope sale se fait trop souvent dans un champ seul car la salle de traitement est attenante à la salle d’endoscopie. L’instruction de 2016 [27] mais aussi Systchenko et al. [34] notent que des chariots mobiles munis de bacs avec couvercles, faciles à nettoyer et à désinfecter ou de housses à usage unique pour le traitement des endoscopes avant et après traitement sont nécessaires.

Au cours du test d’étanchéité, l’étape du béquillage est insuffisamment réalisée alors que ce geste, consistant à étirer la gaine, est capital pour déceler des microperforations de l’endoscope.

La traçabilité du prétraitement sur un support papier ou numérique qui indique a minima, la date, l’heure de fin d’examen, l’heure du prétraitement et l’identité de l‘agent n’existe pas dans un tiers des cas, alors qu’elle est pourtant recommandée par les sociétés savantes [34] et réglementaire [13].

Conformité du traitement proprement dit des endoscopes difficile à évaluer

L’utilisation du LDE dans la moitié des observations ne permet pas d’évaluer la qualité du traitement, puisque les phases de nettoyage/rinçages/désinfection sont automatisées et se déroulent en machine. Seules les vérifications de la bonne connexion de l’ensemble des canaux de l’endoscope au LDE, conformément aux recommandations des fabricants, ont été observées et sont bien réalisées à chaque branchement comme recommandées dans la fiche 3 de l’instruction de 2016 [27].

Pour les traitements manuels ou semi-automatisés, les observations sont globalement conformes aux pratiques attendues dans la fiche 2 de cette même instruction [27].

Conclusion

L’audit 2015 du Grephh sur l’endoscopie permet de répondre à un objectif du Propias : « Renforcer la promotion d’audits de pratique des actes invasifs (endoscopie…) » [1].

La participation de près de 700 établissements a associé plus de 1 200 sites de traitement d’endoscopes, plusieurs milliers de professionnels et a permis de réaliser plus de 13 000 observations des pratiques.

La complexité de l’évaluation du risque infectieux en endoscopie dans cet audit a renforcé le rapprochement des auditeurs avec les équipes de traitement des endoscopes. In fine, les auditeurs ont progressé dans cette thématique.

Cet audit identifie, dans les ES, l’organisation d’une gestion du risque infectieux à travers les processus de démarche qualité, l’existence des signalements internes et des procédures d’évaluation. Dans les ES pratiquant l’endoscopie, il existe, au niveau du service biomédical, un inventaire du parc des endoscopes et une traçabilité des interventions de maintenance les concernant. Les différentes recommandations spécifiques (ministère 2003, Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) 2007, SF2H/SFED 2011) ont permis une appropriation quasi complète de l’organisation des contrôles microbiologiques pour les endoscopes, mais aussi pour les LDE, et plus récemment pour les Eset.

L’endoscopie est une activité qui est dans certains centres, organisée 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Néanmoins le traitement des endoscopes en dehors des heures ouvrables du site de traitement n’est pas optimum dans 22 % des cas. Il existe des pistes d’amélioration comme l’usage unique, la stérilisation des endoscopes ou la mutualisation des ressources par une centralisation du traitement avec du personnel formé, opérationnel et disponible en astreinte ou en garde. L’architecture des endoscopes étant d’une grande complexité, la mise à disposition de schémas en coupe des DM par les fabricants serait très facilitante. De plus des tableaux de correspondance, entre les différents canaux de l’endoscope et les écouvillons à utiliser pour le nettoyage de ces derniers, sont indispensables, ainsi qu’une information claire sur ceux qui doivent être écouvillonnés. L’information et la formation des personnels sont essentielles pour assurer la connaissance des matériels et en conséquence assurer la prévention du risque infectieux. Les personnels des sites de traitement (surtout les personnels occasionnels) n’ont pas toujours le niveau d’information adéquat ou n’ont peut-être pas accès aux formations. Les conditions de transport des endoscopes sales ou propres et leur identification visuelle peuvent être améliorées. Pour les ES (notamment les CHR/CHU) ayant plus d’un site de traitement, une réflexion sur l’opportunité de disposer d’une centralisation est à envisager.

Au final, cet audit a été conçu pour permettre aux établissements de disposer, dès la fin de leur évaluation, d’un rapport automatique indiquant leurs points forts et leurs points faibles et proposant d’emblée des axes d’amélioration. Ils ont ainsi pu mettre en œuvre sans attendre les actions correctives urgentes et élaborer un plan d’action à court et moyen terme. Une évaluation des actions d’amélioration (étude d’impact) fait l’objet d’un travail complémentaire.

Les résultats de cet audit ont été pris en compte dans l’élaboration de l’instruction du 4 juillet 2016 relative au traitement des endoscopes souples thermosensibles à canaux au sein des lieux de soins.

 

Notes

1- Accessible à : http://www.grephh.fr/Endoscopie-GREPHH.html (Consulté le 02-11-2017).

2- http://www.grephh.fr/Endoscopie-GREPHH.html (Consulté le 02-11-2017).

Remerciements : Aux équipes opérationnelles d’hygiène pour leur engagement, aux établissements pour leur participation, à Maryvonne Dixon pour la traduction, et aux membres du Grephh pour leur soutien.

Références

1- Instruction DGOS/PF2/DGS/RI1/DGCS/2015/202 du 15 juin 2015 relative au programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins. Propias 2015. Accessible à : http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2015_202to.pdf (Consulté le 19-10-2017).

2- Nelson DB, Barkun AN, Block KPet al. Technology status evaluation report. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 54(6): 824-828.

3- Nosothème. « Risques infectieux liés à l’endoscopie ». Hygiènes 2011; 19(5): 317-320.

4- Kovaleva J. Infectious complications in gastrointestinal endoscopy and their prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016; 30(5): 689-704.

5- Kovaleva J, Meessen NE, Peters FTet al. Is bacteriologic surveillance in endoscope reprocessing stringent enough? Endoscopy 2009; 41(10): 913-916.

6- Kimmey MB, Burnett DA, Carr-Locke DLet al. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1993; 39(6): 885-888.

7- Chapuis C. Prévention du risque infectieux en endoscopie digestive. Hépato-Gastro 2006; 13(4): 267-274.

8- Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med 1993; 118(2): 117-128.

9- Grephh. Audit endoscopie – Liste des canaux pour les principaux types endoscopes à canaux multiples – Données recueillies auprès des fabricants. Grephh janvier 2015. Accessible à http://www.grephh.fr/PDF/Endoscopie/Liste_canaux_Audit_endoscopie_Grephh_2014-12.pdf (Consulté le 19-10-2017).

10- Cêtre JC, Reveil JC. Épidémies liées à l’utilisation d’endoscopes bronchiques. Dans De Almeida N, Le Coq M. En direct des XXIIIes Journées d’hygiène de Strasbourg. Hygiènes 2002; 10(3): 253-254.

11- Biotech Germande. Risque infectieux lié aux matériels d’endoscopie et principe généraux. Biotech Germande, mai 2012. Accessible à : http://www.biotech-germande.com/wp-content/uploads/2013/01/HYGIENE-EN-ENDOSCOPIE-2012-2013-compressee.pdf (Consulté le 19-10-2017).

12- Marchetti B, Pineau L. Infections à agents transmissibles conventionnels liés à l’endoscopie digestive. Hygiènes 2002; 10(6): 379-387.

13- Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS). Éléments d’assurance qualité en hygiène relatifs au contrôle microbiologique des endoscopes et à la traçabilité en endoscopie. Ministère de la santé et des solidarités DGS/DHOS, CTINILS. 2007: 55 pages.

14- Informations/Recommandations du 17 juillet 2006 concernant le nettoyage et la désinfection des endoscopes. Agence française de la sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS). Accessible à : http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Autres-mesures-de-securite/Informations-Recommandations-concernant-le-nettoyage-et-la-desinfection-des-endoscopes/(language)/fre-FR (Consulté le 19-10-2017).

15- CClin sud-ouest. Audit du traitement des endoscopes non autoclavables 2007. 2008: 19 pages.

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17- Instruction N° DGOS/PF2/2014/338 du 8 décembre 2014 relative à l’audit national en endoscopie concernant les endoscopes souples non autoclavables avec canaux. Accessible à : http://www.grephh.fr/Endoscopie-GREPHH.html (Consulté le 20-11-2017).

18- Instruction N° DGS/RI3/2011/449 du 1er décembre 2011 relative à l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs. Accessible à : http://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2012/12-01/ste_20120001_0100_0098.pdf (Consulté le 03-11-2017).

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Conflit potentiel d’intérêts : aucun