En direct de… la mission nationale Spiadi : retour sur 2021 et programme 2022

Auteurs: Agnès Petiteau 1, Anne-Sophie Valentin 1, Florent Goube 1, Rémi Gimenes 1, Marie Decalonne 1, Sandra Dos Santos 1, Mathilde Farizon 1, Laurence Mériglier 1, Nathalie Brion 1, Mélody Fiorito 1, Nathalie van der Mee-Marquet 1


Affiliations :

  • 1 - Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Centre-Val de Loire – Centre hospitalier régional universitaire – Hôpital Bretonneau – Tours – France – Hôpital Bretonneau – Boulevard Tonnelé – 37044 Tours Cedex – France

Auteur principal : Nathalie van der Mee-Marquet - Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Centre-Val de Loire – Centre hospitalier régional universitaire – Hôpital Bretonneau – Tours – France – Hôpital Bretonneau – Boulevard Tonnelé – 37044 Tours Cedex – France - Email : n.vandermee@chu-tours.fr

Résumé

Pour la troisième année consécutive, 785 établissements de santé ont participé au programme de la mission nationale de surveillance et prévention des infections associées aux dispositifs invasifs (Spiadi).

2021

Article

Surveillance des infections

En dépit de la pandémie de Covid-191, 736 établissements ont surveillé les infections associées aux dispositifs invasifs pendant trois mois en 2021. Comparativement à 2020, la participation au programme de surveillance a diminué de 11% pour les établissements où l’utilisation des cathéters centraux est la plus fréquente, c’est-à-dire les centres hospitaliers universitaires (CHU), centres hospitaliers régionaux (CHR), les hôpitaux des armées (HA), les centres hospitaliers généraux (CH), les cliniques de court séjour (CL-MCO2), les centres de lutte contre le cancer (CLCC), les établissements spécialisés pour la prise en charge des patients hémodialysés chroniques (Edia) et les établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) (586 en 2021 vs 662 en 2020). La surveillance a été menée au cours du premier semestre 2021 et a porté sur 9 063 941 journées d’hospitalisation (JH) (-15%) et 476 163 séances de dialyse (-11%). En réanimation, la surveillance a été soutenue avec la participation de 231 services (-7%), 3 310 lits (-2%) et 279 726 JH (+3%). Parmi les établissements participants, 583 (79%) ont exclusivement utilisé le protocole BactADI, qui consiste à documenter les bactériémies associées aux soins. Les 153 autres établissements ont mesuré l’exposition des patients aux dispositifs invasifs : 53 établissements avec ExpADI (106 services), qui consiste à documenter les bactériémies et les pneumopathies et mesurer l’exposition aux dispositifs invasifs à l’échelle du service, et 132 avec InfADI, qui consiste à documenter l’ensemble des patients hospitalisés, qu’ils soient infectés ou non, dans les services de réanimation adulte ou pédiatrique (REA InfADI, 82 établissements, 94 services), dans les services de réanimation néonatale (NEO InfADI, 23 établissements, 27 services) et dans les services d’hémodialyse (DIA InfADI, 27 établissements, 32 services). Au total, 1 952 pneumopathies (1 479 en 2020 soit +32%) et 9 819 bactériémies associées aux soins ont été documentées (9 725 en 2020), dont 2 791 bactériémies associées aux dispositifs intravasculaires (2 794 en 2020).

Surveillance des bactériémies liées aux dispositifs intravasculaires

Majoritairement nosocomiales (88%), les bactériémies associées aux dispositifs intravasculaires (B-DIV) ont principalement impliqué des cathéters centraux ou assimilés3 (76%), tels que les CCI (28%), CVC (25%), PICC (17%), CA (5%) et cathéters de dialyse (5%). Les CVP sont impliqués dans 15% des B-DIV, les midlines plus rarement (4%). Huit pour cent des B-DIV sont acquises dans le cadre de soins prodigués en ville ou à domicile. Ces B-DIV impliquent majoritairement des CCI (52%) et des PICC (36%) (Figure 1). Les cathéters concernés ont varié selon le contexte clinique, les B-DIV impliquant majoritairement les CVC dans les services de réanimation adulte (51%) et néonatale (69%), les PICC (39%) dans les services d’hématologie, les CCI (72%) dans les services d’oncologie, les CD (72%) dans les services de dialyse, et les CVP (27%) dans les services de médecine. Les micro-organismes associés aux B-DIV (n=3 214) ont été majoritairement des staphylocoques (59%) dont S. aureus dans un tiers des cas (Figure 2). La prévalence des SARM4 a été de 9,8%. Les entérobactéries ont été associées à 21% des B-DIV, avec une prédominance des klebsielles (32%), du colibacille (24%) et des Enterobacter (22%). Pour les entérobactéries, la prévalence de la résistance aux céphalosporines de troisième génération a été de 21%, avec production de β-lactamases à spectre étendu dans 56% des cas, et la prévalence de la résistance aux carbapénèmes a été de 1% (7 B-DIV), avec production de carbapénémase dans 4 cas. Pseudomonas aeruginosa a été associé à 5% des B-DIV avec, dans cette espèce, une prévalence de la résistance aux carbapénèmes de 11% (3 B-DIV). Les B-DIV ont été principalement diagnostiquées dans les services de réanimation, d’hématologie et de cancérologie. Dans les services de réanimation adulte, la médiane des densités d’incidence des bactériémies associées aux cathéters veineux centraux (B-CVC) et assimilés a été de 0,58/1 000 jours avec cathéter veineux central (J-CVC), soit une valeur inférieure au seuil cible national de 1/1 000 J-CC, et inférieure à celle observée en 2020 (Figure 3). La détection des 385 B-CC a été majoritairement faite au cours de la 2e semaine d’hospitalisation, avec une prédominance de B-CVC (56%) et B-CA (29%) (Figure 4) survenant chez des patients de sexe masculin (73%) et atteints de Covid-19 (61%). Le décès est survenu dans les suites de la bactériémie pour 23% des patients. Dans les services de réanimation néonatale, la médiane des densités d’incidence des bactériémies associées aux CVC et aux CVO5 a été respectivement de 2,37/1 000 J-CVC et 0/1 000 J-CVO. Pour la première fois en 2021, les taux d’incidence ont été produits en fonction de l’âge gestationnel et du poids de naissance des nouveau-nés (Figure 5). Ces résultats permettent aux services de se comparer aux services de néonatalogie en considérant les mêmes populations d’enfants. La détection de 83 bactériémies a majoritairement eu lieu après 8 jours d’hospitalisation, avec une prédominance de B-CVC (73%) chez des grands prématurés de poids de naissance médian de 835 g et d’âge gestationnel médian de 26 semaines d’aménorrhée. Le décès est survenu dans les suites de la bactériémie dans 10% des cas. Dans les services de cancérologie adulte et pédiatrique, la médiane des densités d’incidence B-CVC et assimilés a été de 0,82/1 000 JH (Figure 6), soit une valeur inférieure au seuil cible national de 1/1 000 JH et comparable à celle obtenue en 2020 (0,77/1 000 JH). La médiane des densités d’incidence des B-CCI est de 0,59/1 000 JH. Les 362 B-CCI, majoritairement détectées à distance de la pose de la CCI (médiane 129 jours), et suivant une manipulation proximale de la CCI dans les 7 jours précédant le début de l’épisode infectieux dans un tiers des cas, concernent des patients fréquemment immunodéprimés (72%) dont le décès est survenu dans les suites de la bactériémie dans 11% des cas. Dans les services d’hématologie adulte, la médiane des densités d’incidence des B-CVC et assimilés a été de 1,78/1 000 JH, soit une valeur supérieure au seuil cible national de 1/1 000 JH et à la valeur observée en 2020 (0,78/1 000 JH) (Figure 7). Cette évolution est liée aux B-CCI pour lesquelles la comparaison 2021-2020 montre, pour 2021, plus de patients atteints de Covid-19 (7% vs 0 en 2020 ; NS6) et plus de B-CCI associées à un Candida (7/50 vs 0/49 en 2020 ; p=0,032). Les PICC sont fortement impliqués (42%) (Figure 8). Les 92 B-PICC ont été majoritairement détectées à distance de la pose du PICC (médiane 36 jours), et suivant une manipulation proximale du PICC dans les 7 jours précédant le début de l’épisode infectieux dans un tiers des cas. Dans les services de médecine (hors services de cancérologie et d’hématologie), la médiane des densités d’incidence des B-CC et assimilés est de 0/1 000 JH (Figure 9), soit une valeur inférieure au seuil cible national de 0,1/1 000 JH. Parmi les 945 B-DIV documentées, 414 (44%) ont concerné des patients cancéreux et impliqué le plus souvent une CCI (57%) ou un PICC (19%), avec une notion de manipulation proximale dans les sept jours précédant le début de l’épisode infectieux dans un cas sur deux. Pour les B-DIV des patients non cancéreux, les CVP ont été les cathéters les plus impliqués (39%). Pour ces B-CVP, le cathéter ne disposait pas de prolongateur intégré dans deux cas sur trois, le délai médian entre la pose du cathéter et le début de l’épisode infectieux était de quatre jours, et S. aureus était identifié dans 51% des cas. La surveillance des bactériémies associées aux cathéters permet à chaque établissement participant de déterminer ses priorités d’action pour améliorer la gestion du risque infectieux associé aux dispositifs intravasculaires. De plus, l’analyse des résultats nationaux montre que le délai entre la pose du cathéter et le début de l’épisode infectieux dépasse le plus souvent deux semaines, que les manipulations proximales dans les sept jours précédant le début de l’épisode infectieux sont fréquentes, et que les staphylocoques sont majoritairement associés à ces bactériémies. Ces données doivent nous inciter à considérer les manipulations proximales comme une source hautement probable de contamination des cathéters, et une priorité d’action.

Surveillance des pneumopathies

Dans les services de réanimation adulte et pédiatrique des 95 établissements participant à la surveillance des pneumopathies pendant 3 mois, 1 900 infections ont été documentées (+56% par rapport à 2020), dont 1 556 associées à la ventilation mécanique (PAVM) (82%). La médiane des densités d’incidence des PAVM a été de 23,14/1 000 J-VM, soit une augmentation de +33% par rapport à 2020 (Figure 9). Les patients atteints de PAVM ont été majoritairement des hommes (76%) atteints de la Covid-19 (68%) et présentant un score de sévérité IGS II7 de 41 (médiane). Ces patients ont fait l’objet d’une assistance ventilatoire pendant une durée de 22 jours (médiane). Le délai entre la date d’entrée et le début de l’épisode infectieux a été de 10 jours (médian). Le décès du patient est survenu dans les suites de la PAVM dans 30% des cas. Les micro-organismes associés aux PAVM (n=1 990) ont été majoritairement des entérobactéries (44%) (Figure 10), avec une prédominance des klebsielles (12%) et d’Enterobacter (10%). Pour les entérobactéries, la prévalence de la résistance aux céphalosporines de troisième génération a été de 26%, avec production de β-lactamases à spectre étendu dans 55% des cas. Pour 25 PAVM, une diminution de la sensibilité aux carbapénèmes a été notifiée, avec production de carbapénémase dans 11 cas. Pseudomonas aeruginosa et S. aureus ont été les deux autres pathogènes majeurs associés aux PAVM. Pour l’espèce P. aeruginosa, la prévalence de la résistance aux carbapénèmes a été de 22%. Pour S. aureus, la prévalence de la résistance à la méticilline a été de 8%. Un entérocoque a été associé à 59 PAVM (4%), ce qui représente une augmentation significative comparée à 2020 (18/905 vs 59/1 556 ; p=0,013). En lien avec la poursuite de l’épidémie de Covid-19, la surveillance des pneumopathies a montré une augmentation de +33% de l’incidence des PAVM en 2021. L’analyse des résultats nationaux montre que ces infections ont majoritairement concerné des patients intubés et le plus souvent atteints de Covid-19, et ne diffèrent pas des PAVM décrites en 2020, à l’exception d’une fréquence accrue des PAVM associées à un entérocoque.

Observation des pratiques

Le volet « Évaluation des pratiques » a comporté deux parties distinctes. L’observation des pratiques de pose des cathéters et de manipulation des lignes avec le protocole Observa4, et un module spécifiquement dédié aux services de réanimation REAexplAUR.

Observa4

Dans le cadre d’Observa4, 275 établissements ont réalisé 5 675 observations de pose ou de manipulation des lignes dans tous les secteurs, dont 7% dans des services de réanimation, 25% en chirurgie, 15% en oncohématologie et 38% dans les autres services de médecine. Dans un tiers des cas, l’observation a porté sur la pose ou une manipulation proximale d’un cathéter central, ou sur la pose d’aiguille sur CCI (Figure 11). Les non-conformités les plus fréquentes ont concerné les gestes d’hygiène des mains, en premier lieu avant la pose d’un CVP. Dans ce cas, l’hygiène des mains n’a été conforme que dans 39% des 2 200 cas. La 1re friction, avant de préparer le matériel, a été conforme dans 64% des cas, et la 2de friction, avant d’enfiler les gants, dans 48% des cas. Pour les 265 poses de cathéter central, la désinfection chirurgicale des mains par friction requise avant d’enfiler les gants stériles n’a été conforme que dans 71% des cas. Pour les 754 manipulations proximales sur un cathéter central, la friction requise avant d’enfiler les gants stériles n’a été conforme que dans 71% des cas ; enfin, pour les 653 poses d’aiguille sur CCI, l’hygiène des mains requérant deux frictions (la 1re avant de préparer le matériel et la 2de avant d’enfiler les gants stériles) n’a été conforme que dans 61% des cas. Ces résultats insatisfaisants montrent que les conditions sont fréquemment réunies pour que, lors de la pose du cathéter ou de la manipulation des lignes, la contamination du cathéter par les micro-organismes de la flore cutanée des mains des professionnels soit possible.

REAexplAUR

REAexplAUR a comporté deux volets. D’abord un état des lieux de la mise en place des mesures de prévention des infections liées aux cathéters dans les services de réanimation français ; 34 services ont participé et trois points à améliorer ont été identifiés : la mise à disposition de protocoles de pose et de gestion des midlines, l’utilisation de la chlorhexidine alcoolique à 2% pour la pose des cathéters centraux, la réalisation d’observations des pratiques et de sessions de formation. Le second volet a consisté en l’analyse moléculaire des souches de S. aureus isolées des bactériémies pendant les 3 mois de surveillance. Les 64 souches étudiées ont été très diverses (10 clones différents), et ont inclus des SARM (6%), des souches résistantes à la mupirocine (mupA ; 3%) et aux antiseptiques (qacAB/C ; 3%)Aucune souche n’a présenté les gènes codant pour la toxine de Panton-Valentine, et 14% ont présenté le gène tst codant pour TSST-18. Une capacité à produire du biofilm a été détectée pour 42% des souches.

Formation et information

Journée nationale

Près de 400 cliniciens et hygiénistes venus de toute la France ont participé à la troisième journée de formation de la mission nationale Spiadi au palais des congrès de Tours le 8 octobre 2021. Après une présentation de la stratégie nationale contre les infections et l’antibiorésistance par le Pr Céline Pulcini (ministère des Solidarités et de la Santé), le Pr Jean-François Timsit (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Bichat, Paris) a fait le point sur les mesures de prévention des infections liées aux cathéters et le Pr Philippe Berthelot (CHU de Saint-Étienne) a présenté les résultats d’une étude exploratoire, menée en collaboration avec l’équipe Spiadi, de l’impact de variables organisationnelles sur l’incidence des B-CVC dans les services de réanimation adulte. Un point a été fait sur les services d’oncologie avec les interventions du Dr Pierre Berger (Institut Paoli-Calmettes, Marseille) et du Pr Olivier Join-Lambert (CHRU9 Caen). Les diaporamas de l’ensemble des conférences sont téléchargeables sur le site de la Spiadi10. Cinq communications orales ont été présentées, portant respectivement sur l’évaluation des pratiques concernant l’utilisation des antiseptiques (Dr Élodie Conrath, CHRU de Nancy), le bon usage du gel d’échographie pour la pose des cathéters (Soizic Lecomte, CHRU de Tours), l’évaluation de la pertinence du maintien des CVP (Alexandre Regueme, centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins [CPias] Hauts-de-France), une enquête régionale portant sur la prise en charge des PICC en HAD (Hervé Vergnes, CPias Occitanie) et la présentation d’un outil pédagogique pour la gestion des PICC et des midlines à domicile (Céline Poulain, CPias Pays de la Loire). L’équipe de la Spiadi a présenté les résultats nationaux des enquêtes 2021 (surveillance des infections, évaluation des pratiques), le mode opératoire pour utiliser les données nationales de la Spiadi dans un but de recherche, ainsi qu’un nouvel outil pédagogique (Lily II) dont l’objectif est d’améliorer l’utilisation des valves bidirectionnelles.

Actu-Spiadi

Cette année, nous avons instauré des moments d’information et de formation sous forme de réunions en ligne tous les 15 jours, le jeudi de 14h à 15h. Ces moments sont l’occasion de présenter les nouveautés du site de la Spiadi, de mettre l’accent sur des points particuliers ou d’échanger avec les utilisateurs.

Priorités d’action pour 2022

L’organisation du programme de la mission nationale est inchangée pour 2022. La surveillance des infections est possible selon les mêmes modalités qu’en 2021 pendant une durée minimale de 3 mois (la surveillance étant toujours possible pendant une période plus longue, le cas échéant). Pour l’observation des pratiques, Observa4 et REAexplAUR sont maintenus. Observa4 est enrichi d’une fiche permettant l’observation de la pose des cathéters sous-cutanés. De plus, nous proposons à tous de participer à CleanHand11, une étude dont l’objectif est d’évaluer l’impact d’une stratégie de formation élaborée pour améliorer les pratiques d’hygiène des mains lors de la pose d’un CVP. L’un de nos objectifs pour 2022 est de poursuivre l’évolution de la page des résultats, avec d’une part, la mise en avant des seuils cible de la stratégie nationale 2022-2025 pour les taux d’incidence des B-CC et pour les conformités attendues lors de la pose et des manipulations des cathéters centraux et périphériques, et d’autre part, la réalisation des courbes (trois points concernant les taux d’incidence des bactériémies) pour les services et spécialités ayant participé au programme de surveillance en 2019, 2020 et 2021. Enfin, la quatrième journée de la mission est d’ores et déjà programmée le 18 octobre 2022 au palais des congrès de Tours.

Notes :

1- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019.
2- Clinique de médecine, chirurgie, obstétrique.
3- CCI : chambre à cathéter implantable ; CVC : cathéter veineux central ; PICC : peripherally inserted central catheter, cathéter veineux central inséré par une veine périphérique ; CA : cathéter artériel ; CVP : cathéter veineux périphérique ; midline : cathéter veineux périphérique profond et de longue durée ; CD : cathéter de dialyse.
4- Staphylocoque doré résistant à la méticilline.
5- Cathéter veineux ombilical.
6- Non significatif.
7- Indice de gravité simplifié version 2.
8- Toxic shock syndrome toxin, toxine du syndrome de choc toxique.
9- CHU régional.
10- https://www.spiadi.fr/home (Consulté le 23-12-2021).
11- Main propre.