Droit & Soins – Affaire Bonnemaison : l’indépendance du disciplinaire sur le pénal

2017

Article

Par un arrêt du 30 décembre 2014 (n° 381245) le Conseil d’État avait confirmé la sanction de radiation de l’Ordre du docteur Bonnemaison. Par un arrêt rendu le 11 octobre 2017 (n° 402497), la même juridiction vient de mettre un point final à l’affaire en refusant une révision de la sanction. C’est l’occasion de retracer les étapes de cette affaire et de faire le point des questions de droit, qui ont été posées et tranchées.

Les étapes de l’affaire

Dans ce qui est devenu l’affaire Bonnemaison, marquant profondément l’histoire du droit pénal médical en France, la première étape procédurale avait été un signalement d’événement grave, dressé le 9 août 2011 par un cadre de santé de l’unité d’hospitalisation de courte durée du centre hospitalier de Bayonne à la direction de cet établissement. D’une analyse des faits pratiquée en équipe, il résultait qu’un certain nombre de décès récents ne s’expliquaient pas sur le plan clinique, alors que le dossier ne traçait pas d’intervention médicale particulière, laissant penser que des gestes euthanasiques avaient été commis par le médecin chef de service, de sa propre initiative. Saisie de ces informations, la direction de l’établissement avait transmis au procureur de la République.

Le parquet a aussitôt enclenché une enquête préliminaire, et le docteur Bonnemaison, alors chef de service, a été entendu sous le régime de la garde à vue les 10 et 11 août 2011, avant d’être présenté à un juge d’instruction le 12 août, pour « empoisonnement sur quatre personnes particulièrement vulnérables », soit une qualification criminelle reposant sur l’intention de donner la mort avec préméditation. L’information rapportant que le praticien avait utilisé du curare en dehors des bonnes pratiques a été publiée. L’affaire a fait un bruit considérable, mais aucune famille n’a souhaité à ce stade se constituer partie civile. Par la suite, une seule famille l’a fait.

Le parquet a requis la mise en détention, qui n’a pas été retenue par le juge des libertés et de la détention, et le parquet a fait appel devant la chambre d’instruction de la cour d’appel de Pau. Celle-ci, par un arrêt du 13 septembre 2011, a confirmé le maintien en liberté, avec interdiction provisoire de pratiquer la médecine. Alors que la procédure d’instruction est secrète, l’arrêt de la chambre d’instruction, lui, a été rendu publiquement, et de ce fait, le Conseil de l’ordre se trouvait avec une base solide d’informations.

Le 18 novembre 2011, après un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, le ministre de la Santé a suspendu le praticien. Sur le plan ordinal, le conseil départemental s’est divisé sur le fait d’engager une procédure, et du fait de ses atermoiements, c’est le Conseil national de l’ordre qui a déposé plainte, visant l’arrêt du 13 septembre 2011 et des déclarations publiques.

Le 24 janvier 2013, la juridiction disciplinaire de première instance d’Aquitaine a prononcé la radiation du docteur Bonnemaison du tableau de l’Ordre des médecins, pour avoir provoqué délibérément la mort de plusieurs patients, en violation de l’article R. 4127-38 du Code de la santé publique. Une pétition a aussitôt circulé dans le corps médical, déplorant que le juge disciplinaire se soit prononcé alors que le volet pénal était encore en attente.

Sur le plan pénal, l’instruction, qui a compris des saisies de documents, des auditions et des expertises, a été close par une ordonnance du juge d’instruction du 16 février 2013, décidant du renvoi du docteur Bonnemaison devant les assises des Pyrénées Atlantiques, avec une mise en accusation pour « sept empoisonnements sur personnes vulnérables ».

Le docteur Bonnemaison avait fait appel de sa radiation disciplinaire, mais par une décision du 15 avril 2014, la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a rejeté l’appel, et décidé que la sanction prendrait effet à compter du 1er juillet 2014.

Le procès d’assises s’est ouvert le 10 juin 2014, dans un climat passionnel, et il s’est conclu le 25 juin 2014 par un arrêt d’acquittement. C’est dire qu’aucune charge pénale n’a été retenue contre le docteur Bonnemaison. Le parquet a formé un appel, ce qui conduisait à un nouveau procès en assises.

S’agissant du volet disciplinaire, le Conseil d’État le 30 décembre 2014 a confirmé la radiation prononcée par l’Ordre des médecins, retenant que les pièces du dossier établissaient suffisamment l’intention de donner la mort pour trois patients, et que la gravité de ces faits justifiait la radiation.

Le 4 mai 2015, le docteur Bonnemaison, gardant de forts soutiens dans l’établissement, a réintégré l’hôpital de Bayonne, sur un poste administratif.

Le second procès d’assises, en appel, s’est ouvert au mois d’octobre 2015. Par un arrêt du 24 octobre 2015, la cour d’assises du Maine-et-Loire a reconnu la culpabilité du docteur Bonnemaison, mais pour un seul des décès, et elle l’a condamné à une peine de deux ans d’emprisonnement avec sursis.

Le docteur Bonnemaison n’a pas formé de pourvoi en cassation, renonçant ainsi à un recours pertinent dès lors qu’il y avait une critique sur l’application du droit, mais aussi à la possibilité de soumettre le litige à la Cour européenne des droits de l’homme.

En revanche, il a demandé à la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre la révision de sa décision du 15 avril 2014, au motif que l’arrêt du 24 octobre 2015 de la cour d’assises n’avait reconnu sa culpabilité que pour un seul décès, alors que la chambre de discipline avait jugé fautive son attitude dans trois dossiers. Par une décision du 17 juin 2016, la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a rejeté cette demande, au motif que, s’agissant de l’approche disciplinaire, la nature du dossier reste inchangée. Par un arrêt du 11 octobre 2017, le Conseil d’État a confirmé cette décision de la chambre disciplinaire, et le docteur Bonnemaison reste radié du tableau de l’Ordre des médecins.

Questions de droit

L’absence de plainte des familles

À l’origine, il n’y a eu aucune plainte des familles, et par la suite, une seule s’est constituée partie civile, les autres restant distantes ou apportant leur soutien au médecin. Sur le plan juridique, cela signifie que les familles n’ont pas cherché à obtenir une indemnisation de type civil, mais il n’est nullement besoin d’une plainte des victimes pour engager une action pénale ou disciplinaire. Ces procédures sont de type objectif, et le juge pénal ou disciplinaire est en mesure de condamner le médecin qui a le soutien de son patient dès lors qu’il prouve que la loi a été violée. L’analyse d’une faute pénale ou déontologique n’est pas liée à la perception qu’en a eue le patient ou sa famille.

Le signalement par l’équipe de soins

Le cadre de santé et la direction de l’établissement, en signalant les faits au procureur de la République, avaient respecté l’obligation qui est la leur, et qui résulte de l’article 40 alinéa 2 du Code de procédure pénale : « Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l’exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d’un crime ou d’un délit est tenu d’en donner avis sans délai au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs ».

L’autorité administrative n’est pas un juge, et elle n’a pas elle-même à qualifier les crimes ou les délits. Elle doit agir avec discernement, et donc mesurer la précision et l’intensité des informations dont elle dispose. Dès lors que les éléments paraissent justifier une enquête, elle a le devoir de saisir le parquet. En l’occurrence, l’administration disposait d’informations concordantes sur sept morts suspectes, avec manifestement des interventions médicales non mentionnées dans le dossier. Le cadre de santé avait suffisamment d’éléments pour devoir transmettre au directeur d’établissement, par voie hiérarchique, et celui-ci se devait de transmettre au procureur de la République, seul habilité à apprécier la suite à donner.

Le directeur d’établissement dispose de la possibilité de prendre des mesures conservatoires de suspension, y compris contre un praticien hospitalier, qui n’ont pas été immédiatement enclenchées du fait de la célérité de l’enquête pénale.

Le sursis à statuer

L’un des aspects ayant soulevé l’incompréhension a été que la chambre disciplinaire ordinale ait prononcé la radiation du médecin alors que le juge pénal ne s’était pas prononcé. Il est souvent fait référence à l’idée selon laquelle, lorsque le juge pénal a été saisi d’une affaire, les autres procédures doivent être suspendues. Or, s’il y a incontestablement une primauté du pénal, notamment du fait des capacités de l’enquête, aucun texte n’établit une obligation de surseoir à statuer, en particulier pour le juge disciplinaire.

Bien au contraire, celui-ci doit remplir sa mission et statuer sur une plainte dont il est saisi, sans attendre l’issue d’une procédure pénale qui serait en cours concernant les mêmes faits. Le juge disciplinaire n’est pas saisi de l’application de la loi pénale par rapport à des faits. La loi lui demande de juger globalement l’attitude d’un praticien, en tenant compte de tous les critères professionnels et déontologiques, et il doit se prononcer avec ses critères et ses méthodes. Il ne peut surseoir à statuer jusqu’à une décision définitive du juge pénal que s’il justifie que cela est nécessaire à la qualité de l’instruction ou à la bonne administration de la justice. Il peut notamment en être ainsi lorsque des faits essentiels ne peuvent résulter que de l’enquête pénale.

Or dans cette affaire, la juridiction disciplinaire disposait de nombreux éléments dont, avec l’arrêt de la chambre d’instruction, des pièces issues des dossiers médicaux, les témoignages de membres de l’équipe hospitalière, des déclarations publiques du docteur Bonnemaison, et ses écrits dans le cadre de la procédure, où il ne contestait pas avoir provoqué la mort de trois patients par injection de Norcuron, produit contenant du curare, mais expliquait que c’était le seul moyen de répondre à une situation de souffrance. De même, la juridiction disciplinaire ne pouvait que constater l’absence de mention dans le dossier ou d’explications franches auprès de la famille et des membres de l’équipe. Il y avait suffisamment de matière à juger, pour apprécier l’application des principes de la déontologie. Aussi, la chambre disciplinaire de première instance pouvait valablement statuer sur l’affaire alors même que le procès pénal n’avait pas été encore ouvert.

Une qualification pénale d’assassinat

Dans ce type d’affaires, il ne peut exister sur le plan pénal que deux qualifications. S’il est reproché au médecin d’avoir, par négligence, mal apprécié la situation et administré un produit inadapté, la qualification est celle d’homicide par imprudence. Mais si le reproche est d’avoir choisi le traitement avec discernement pour abréger la vie, la qualification est celle de l’assassinat, sous la forme particulière de l’empoisonnement. L’un des éléments décisifs est de savoir si le processus prévu par le Code de déontologie médicale sur la fin de vie a été respecté, avec la procédure collégiale, un acte conforme aux bonnes pratiques, l’information de la famille et la retranscription fidèle dans le dossier.

Juridiquement, il n’est pas envisageable de créer une infraction spécifique pour ce type de décisions médicales, qui doivent être analysées par le juge selon le critère du droit pénal commun. L’expérience montre toutefois qu’il est très difficile de gérer ces procédures, tant le décalage est grand entre le geste, même critiquable, et la qualification d’assassinat. Cette donnée juridique incontournable mérite bien des explications, qui deviennent hélas inaudibles dans le fracas du débat médiatique.

Les faits en cause

On ne dispose pas d’un compte rendu officiel des débats de cour d’assises, ni de la feuille de motivation, mais on peut faire référence au compte rendu d’audience publié par Pascale Robert-Diard, dans le journal Le Monde du 24 octobre 2015, s’agissant des faits retenus par la cour d’assises :

« Le jour de son décès, lors de la transmission des consignes entre l’équipe du matin et celle de l’après-midi, celui-ci s’était en effet étonné que la patiente soit encore en vie et il avait parié en plaisantant avec un infirmier un gâteau au chocolat qu’elle ne serait plus là le soir. Dans l’après-midi, une aide-soignante avait vu Nicolas Bonnemaison se rendre dans la pharmacie du service pour y prélever une ampoule d’Hypnovel, en remplir une seringue et se rendre seul, dans la chambre de la patiente. Quelques minutes plus tard, le scope installé dans le bureau des infirmières avait donné l’alerte d’un brutal dérèglement du rythme cardiaque. Elle avait alors alerté le médecin qui s’était contenté de lui dire : « Elle a dû ressaigner », avant de rejoindre son bureau, laissant une jeune aide-soignante accompagner seule les dernières minutes de la vie de la vieille dame. Entendu pendant les débats, son fils unique, Pierre Iramuno, qui était l’une des deux seules parties civiles au procès contre l’accusé, avait déclaré : Ce que j’aurais voulu, c’est qu’il m’en parle et qu’on décide ensemble. Je l’aurais compris s’il me l’avait expliqué ».

L’indifférence des mobiles

L’un des arguments en défense était que la prescription médicale litigieuse n’avait pas pour but d’abréger la vie de la personne, mais que c’était le seul moyen pour permettre une fin de vie dans la dignité. À lui seul, l’argument ne pouvait suffire pour combattre la qualification, car sur ce point, le droit pénal ne prend pas en compte le mobile. Voler pour une juste cause, c’est voler, et apporter la mort dans le but de donner de la dignité, c’est tuer. Le mobile n’est pas ignoré par la juridiction, mais il ressort au niveau de la peine. Dès lors qu’il y a eu préméditation dans l’acte d’abréger la vie, c’est une qualification d’assassinat, mais tout le contexte des mobiles a permis de prononcer une sanction très modérée de deux ans de prison avec sursis.

Le raisonnement est identique sur le plan disciplinaire, comme l’a relevé le Conseil d’État dans sa décision du 11 octobre 2017 : alors même qu’il aurait entendu soulager la souffrance de sa patiente, le médecin avait méconnu les dispositions de l’article R. 4127-38 du Code de la santé publique, aux termes desquelles le médecin n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort.

La définition de la faute disciplinaire

Ici, il faut scrupuleusement reprendre ce qu’a jugé le Conseil d’État : « Il résulte d’une part des dispositions combinées des articles L. 1110-5, L. 1111-4 et R. 4127-37 du Code de la santé publique que les actes de prévention, d’investigation et de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable, et peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris lorsqu’ils apparaissent inutiles ou disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, que la personne malade soit ou non en fin de vie. […] Lorsque celle-ci est hors d’état d’exprimer sa volonté, la décision de limiter ou d’arrêter un traitement au motif que sa poursuite traduirait une obstination déraisonnable ne peut, s’agissant d’une mesure susceptible de mettre en danger la vie du patient, être prise par le médecin que dans le respect de la procédure collégiale définie par le Code de déontologie médicale et des règles de consultation fixées par le Code de la santé publique. […] Il appartient au médecin, s’il prend une telle décision, de sauvegarder en tout état de cause la dignité du patient et de lui dispenser des soins palliatifs. […] Il résulte, d’autre part, du dernier alinéa de l’article L. 11105 du Code de la santé publique que, afin d’assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort, le médecin peut appliquer à une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable « un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie », s’il constate qu’il ne peut soulager sa souffrance que par un tel traitement. Il doit alors en informer le malade, la personne de confiance mentionnée à l’article L.11116, la famille ou, à défaut, un des proches, et inscrire la procédure suivie dans le dossier médical. […] Si le législateur a, par ces dispositions, entendu que ne saurait être imputé à une faute du médecin le décès d’un patient survenu sous l’effet d’un traitement administré parce qu’il était le seul moyen de soulager ses souffrances, il n’a pas entendu autoriser un médecin à provoquer délibérément le décès d’un patient en fin de vie par l’administration d’une substance létale. Une telle pratique demeure prohibée par l’article R. 4127-38 du Code de la santé publique, aux termes duquel « le médecin n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort. »

L’autorité de chose jugée

La primauté du pénal se retrouve s’agissant du principe clair de l’autorité de la chose jugée : les faits constatés par le juge pénal et qui commandent le dispositif d’un jugement ayant acquis force de chose jugée, c’est-à-dire non susceptible de voies de recours, s’imposent à l’administration, au juge disciplinaire et au juge civil. Le principe est certain.

En revanche, cette autorité ne joue pas pour les motifs d’un jugement d’acquittement tirés, de ce que les faits reprochés ne sont pas établis ou qu’un doute subsiste sur leur réalité. On sait qu’au pénal le doute profite à l’accusé, et le juge pénal doit prononcer une relaxe. Dans ce cas, il n’est pas jugé que le fait n’a pas eu lieu, mais seulement qu’il n’y a pas de certitude qu’il ait eu lieu. Il revient alors au juge disciplinaire d’apprécier si les faits, qui peuvent être différents de ceux qu’avait connus le juge pénal, sont suffisamment établis et, dans l’affirmative, s’ils justifient l’application d’une sanction.

L’arrêt du 24 octobre 2015 de la cour d’assises de Maine-et-Loire comprenait deux types de dispositions. Pour le cas d’une patiente, il était jugé que le médecin n’avait pas administré de produit : ce motif décisif s’imposait alors à la juridiction disciplinaire. Dans un autre cas, la cour avait acquitté le docteur Bonnemaison, en raison du doute sur la réalité de son intention homicide, et ce motif laissait toute latitude au juge disciplinaire pour porter sa propre appréciation.

La chambre disciplinaire s’était fondée d’une part sur le fait que le médecin avait volontairement injecté à cette patiente une ampoule de Norcuron, produit contenant du curare qui ne doit normalement être administré que sous le contrôle d’un anesthésiste-réanimateur avec une assistance respiratoire, et d’autre part sur d’autres éléments ressortant du signalement d’évènements graves du 9 août 2011. Ainsi, le juge disciplinaire, qui ne se prononce pas en fonction de la qualification pénale d’empoisonnement mais des devoirs déontologiques du médecin, a pu considérer que le médecin avait volontairement provoqué la mort de cette patiente. Il n’y a donc pas d’incompatibilité entre l’acquittement pour empoisonnement prononcé au bénéfice du doute, et la reconnaissance de cette faute déontologique.

La proportionnalité de la sanction disciplinaire

Le choix de la sanction relève de l’appréciation du fond par les juges, au vu de l’ensemble des circonstances de l’espèce, et le Conseil d’État se contente de vérifier que la sanction retenue n’est pas hors de proportion avec la faute commise.

Pour le Conseil d’État, la chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a pu légalement estimer que, en dépit du fait qu’il aurait agi dans le seul but de soulager la souffrance des patients et de la circonstance qu’il aurait, comme il le soutient, agi en concertation avec certaines des familles concernées, les actes commis par le docteur Bonnemaison justifiaient, eu égard à leur gravité, sa radiation du tableau de l’Ordre des médecins.