Analyse des incidents-accidents liés aux soins au Québec : le modèle Recuperare-Santé

Résumé

Au Québec, le projet de loi 113 concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux a été adopté en décembre 2002. Il oblige les professionnels à déclarer tous les incidents et accidents survenus lors de la prestation des soins et les établissements à mettre en place un registre local des incidents et accidents. Dans ce contexte législatif, le Centre interuniversitaire de recherche en analyse des organisations (CIRANO) a été mandaté par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour proposer un outil d’analyse des accidents pour aider les établissements du réseau. Dans cet article, nous présentons un modèle d’analyse utilisé dans l’industrie nucléaire que nous avons adapté au système de soins. Ce modèle, appelé Recuperare-Santé, met l’emphase sur la gestion des situations et la récupération. Il aide à reconstruire la chronologie des événements avant et après l’incident-accident, à comprendre les causes et à évaluer la performance dans la phase de récupération en identifiant les délais entre la défaillance/erreur et la détection/identification/intervention. Un outil d’analyse a été développé à partir de ce modèle. Cet outil propose une méthode structurée pour conduire des analyses approfondies dans les établissements (questions à poser lors des entrevues, conseils, formulaire de saisie des résultats de l’analyse). Des études pilotes ont été conduites pour valider l’outil d’analyse dans quatre hôpitaux de Montréal.

2005 Analyse des évènements indésirables Événement indésirable Gestion du risque Hôpital Incident

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