Analyse d’un événement indésirable d’erreur de dosage médicamenteux

Résumé

Lettre à la rédaction

Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux de notre hôpital, une infirmière diplômée d’État (IDE) a pu identifier une erreur, immédiatement après l’administration d’un médicament : la dose de Tranxene® injectée était dix fois supérieure à la dose prescrite. C’est en validant ce soin dans le logiciel (dossier patient/prescriptions) qu’elle se rend compte de cette erreur. La déclaration de l’événement indésirable (EI) déclenchera l’investigation rapportée dans cet article, destinée à identifier les causes profondes de l’événement. Cela nous a amenés à prendre en compte des facteurs contributifs au niveau de l’environnement et de l’espace de travail, facteurs qui pourraient favoriser d’autres EI aux conséquences plus graves.

2016 Erreur d'administration Evènement indésirable médicamenteux Thérapeutique médicamenteuse

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