Analyse préliminaire des risques appliquée au parcours du patient nécessitant un examen d’endoscopie digestive programmé sous anesthésie générale

Preliminary risk analysis applied to the pathway followed by patients planned for digestive endoscopy under general anaesthesia

Auteurs: Justine Thérin 1, Alice Gangloff 2, Céline Lefebvre-Lauras 2, Tatiana Bourgeois 2, Pierre Michel 2, Caroline Brifault 1, Marion Lottin 1


Affiliations :

  • 1 - Unité de prévention des risques associées aux soins – CHU de Rouen – 1 rue de Germont – 76031 Rouen cedex – France
  • 2 - Unité d’endoscopie digestive – Service d’hépato-gastroentérologie – Centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen – Rouen – France

Auteur principal : Dr - Justine Thérin - Unité de prévention des risques associées aux soins – CHU de Rouen – 1 rue de Germont – 76031 Rouen cedex – France - Email : justinetherin@laposte.net

Résumé

L’endoscopie est une activité médicotechnique complexe, pluridisciplinaire et nécessitant une coordination importante entre les différents professionnels. Dans le contexte actuel de sécurisation des soins, un travail d’analyse préliminaire de risques a été réalisé dans un établissement de santé sur le parcours des patients nécessitant un examen endoscopique programmé sous anesthésie générale en hépato-gastroentérologie. Des observations dans les unités de soins et la synthèse des évènements indésirables signalés ont permis la définition du processus et des dangers génériques associés, ainsi que la construction de la cartographie des situations dangereuses et du tableau des scénarios. Ces différents éléments ont été analysés et validés par un groupe de travail pluriprofessionnel, et une criticité a été estimée pour chaque scénario afin d’identifier les risques prioritaires et déterminer des actions d’amélioration. La mise en œuvre de 5 axes d’amélioration a permis de maîtriser l’ensemble des risques jugés inacceptables. Une évaluation des risques résiduels ainsi que le suivi à moyen/long terme des actions mises en œuvre devront être mis en place. Cette étude a permis aux professionnels de santé d’identifier les risques liés à leur activité, à partir d’une démarche collective pluriprofessionnelle conforme aux exigences réglementaires d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

2019 Analyse préliminaire des risques Cartographie à priori des risques Endoscopie Établissement de Santé Gestion du risque Parcours patient [Analyse]

Summary

Endoscopy is a complex, multidisciplinary medical and technical activity that requires a high degree of coordination between the various professions involved. Given the current impetus placed on safer care, a preliminary risk analysis was undertaken in a healthcare facility concerning the pathway followed by patients planned for an endoscopic hepatic/gastric/enterological examination under GA. The observations made in the units and the review of the undesirable events reported enabled us to define the process and the associated generic risks. We were also able to establish a map of hazardous situations and draw up a table of scenarios. These various elements were analysed and validated by a multidisciplinary workgroup. Criticality was evaluated for each scenario to identify high-priority risks and determine corrective measures. The implementation of 5 lines of improvement enabled us to control all the risks previously deemed unacceptable. Residual risk evaluation and a mean- and long-term follow-up of the implemented measures will need to be organised. This study enabled healthcare professionals to identify the risks inherent to their activity, using a multidisciplinary approach, in agreement with the regulatory request for improved care quality and safety.

Endoscopy Healthcare facility Patient pathway (analysis) Risk management Risks cartography Risks preliminary analysis

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