Analyse des situations à risque d’une étape du processus de stérilisation (recomposition-conditionnement)

Auteurs: Sophie Guirao 1, Marion Grouvel 1, Agnès Petit 2, Patrick Tilleul 1, 3, Dominique Combeau 1


Affiliations :

  • 1 - Unité fonctionnelle de stérilisation – Pharmacie à usage intérieur – Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière – 47-83 Boulevard de l’Hôpital – 75013 Paris Cedex 13
  • 2 - Direction qualité et gestion des risques, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
  • 3 - Faculté de pharmacie, Université Paris-Descartes, Paris VI

Auteur principal : Sophie Guirao - Unité fonctionnelle de stérilisation – Pharmacie à usage intérieur – Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière – 47-83 Boulevard de l’Hôpital – 75013 Paris Cedex 13 - Email : sophie.guirao@psl.aphp.fr

Résumé

L’objectif de ce travail est de réaliser une analyse des risques a priori, portant sur le sous-processus « recomposition-conditionnement » en stérilisation avec la méthode d’analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). Dans un premier temps, les risques ont été détaillés, identifiés et analysés par tâches. Dans un second temps, le calcul de l’indice de criticité a permis de cibler des actions prioritaires, en vue de réduire ou d’éliminer le risque, ou de prévoir des actions pour réagir face au risque non éliminable. Le sous-processus étudié présente une criticité moyenne de 15. Aucun mode de défaillance ne correspondait à la criticité la plus élevée (C3). 23 % (11 sur 48) et 76 % (38 sur 49) des modes de défaillance ont respectivement une criticité classée C1 et C2. Seuls ont été étudiés les modes de défaillance dont le niveau de criticité est le plus élevé C2. Ceux-ci ont été ciblés par un groupe de travail afin de proposer des actions d’amélioration. Cette réflexion et cette recherche collectives, par les personnes impliquées dans les tâches au quotidien, ont permis d’obtenir une meilleure réceptivité et une meilleure adhésion au projet de leur part.

2017 Cartographie à priori des risques Contrôle de stérilisation Facteur de risque technique Méthode AMDEC Stérilisation Technique de stérilisation

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