Comité de retour d’expérience relatif aux produits de santé : évaluation au terme de six années de fonctionnement

Evaluation of the six-year experience of a feedback committee on healthcare products

Auteurs: Sarah Le Tohic 1, Virginie Lamand 1, Anna Lombardozzi 2, Séverine Robillard 1, Patrick Le Garlantezec 1


Affiliations :

  • 1 - Service de pharmacie hospitalière – HIA Laveran – 34 boulevard Laveran – 13013 Marseille
  • 2 - Service qualité – Hôpital d’instruction des armées (HIA) Laveran – Marseille – France

Auteur principal : Dr - Sarah Le Tohic - Service de pharmacie hospitalière – HIA Laveran – 34 boulevard Laveran – 13013 Marseille - Email : sarah.le-tohic@intradef.gouv.fr

Résumé

Introduction. Un comité de retour d’expérience a été mis en place en 2013 à l’Hôpital d’Instruction des Armées Laveran de Marseille (France). Se réunissant périodiquement, il assure l’analyse des évènements indésirables (EI) déclarés, caractérisés comme graves ou porteurs de risque (EPR), pour en comprendre les causes systémiques et éviter de reproduire une situation à risque pour le patient. Cette évaluation a pour but d’identifier les forces et faiblesses de son fonctionnement et de proposer des améliorations. Matériel et méthodes. Une évaluation rétrospective a été menée à partir des EI déclarés relatifs aux produits de santé et des comptes rendus de réunion rédigés depuis la mise en place de cette démarche. Résultats. Au total, 205 EI de ce type ont été déclarés, dont 38 (19%) analysées. Les points forts de notre fonctionnement sont la pluridisciplinarité des déclarants, le suivi et la réalisation des actions d’amélioration et la communication auprès des professionnels. Les points faibles sont le manque de déclarations, le caractère chronophage de l’organisation et la non-évaluation de la pertinence des actions d’amélioration. Discussion. Pour améliorer la situation, notre méthode sera optimisée et simplifiée pour répondre au standard français, les professionnels, sensibilisés à la déclaration des EPR et la pertinence des actions choisies, évaluée. Un comité de retour d’expérience propre à la pharmacie sera constitué en 2019 pour analyser les dysfonctionnements internes. Conclusion. Le comité de retour d’expérience contribue à la maîtrise du risque médicamenteux. Ce bilan a donc permis d’optimiser son fonctionnement, en réajustant notre organisation et en renforçant les actions de communication.

2019 Analyse des évènements indésirables Circuit du médicament Iatrogénie Retour d'expérience Sécurité du Patient

Summary

Introduction. In 2013, a feedback committee was created in a Marseille military hospital (Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, Marseille, France). During its regular meetings, the committee analysed reported adverse events (AE) classified as « serious » or « risk-bearing » to understand their systemic causes and avoid placing patients in similar at-risk situation again. This evaluation aims to identify operational strengths and weaknesses and suggest means of improvement. Material and methods. A retrospective assessment was undertaken of the healthcare-product related AEs reported and of the meeting reports written since the implementation of this process. Results. In all, 205 such AEs were reported, 38 (19%) of which were analysed. The strong points of our operation were the multidisciplinary reporters, the follow-up, the implementation of improvement measures and communication with other professional persons. The weaknesses were the lack of reports, the time-consuming aspect of operations and the non-evaluation of how relevant the improvement measures were. Discussion. To improve the situation, our method will be optimised and simplified to meet French standards and to assess awareness-raising in healthcare professionals concerning the importance of reporting risk-bearing events as well as the relevance of the measures chosen. A specific pharmaceutical feedback committee will be created in 2019 to analyse internal dysfunctions. Conclusion. Feedback committees contribute to drug-related risk control. This assessment allowed us to optimise its operation by adjusting our organisation and reinforcing communication measures.

Adverse events analysis Drug-related adverse event Feedback Medication system Patient safety Remed® method

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