Décès évitables dans un service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique

Résumé

Objectif. Analyser de façon approfondie les défaillances et mécanismes d'erreurs éventuels après survenue de décès dans un service d'anesthésie-réanimation en chirurgie cardiovasculaire et thoracique analysés lors des revues de morbi-mortalité (RMM). Matériel et méthode. Les données épidémiologiques concernant l'activité du service et la mortalité de 2004 à 2007 ont été analysées. Un décès était jugé comme potentiellement évitable lorsqu'une prise en charge différente depuis le début de l'épisode actuel de la maladie aurait pu entraîner la survie du patient. L'analyse a posteriori des causes de décès évitables a permis d'isoler des caractères communs. Résultats. Sur 6 223 opérés, 331 patients sont décédés en quatre ans, dont 62 décès ont été jugés évitables, soit 18,7?% des décès. Les principaux types d'erreur isolés étaient :une erreur de procédure chirurgicale (17 cas), une errance diagnostique (17 cas), une évaluation préopératoire (12 cas) et une prise en charge anesthésique (3 cas) inadéquates, un transfert retardé (4 cas), une surveillance (3 cas) et une prophylaxie infectieuse (trois cas) déficientes. Conclusion. Des actions simples pourraient corriger ces défauts de prise en charge. Ce travail constitue une référence pour évaluer l'effet de la mise en œuvre de protocoles ou d'autres actions correctrices.

2010 Anesthésie Chirurgie Mortalité Qualité des Soins Soins intensifs

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