En direct… de l’Oraqs-97.1 – Signalement des événements indésirables associés aux soins : et après ?

Résumé

Le Gosier (Guadeloupe) - 14 décembre 2016 - Organisation régionale pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

2017 Événement indésirable Signalement des incidents

Article

Pourquoi cette thématique ? Pourquoi un atelier ?

Le signalement des événements indésirables associés aux soins (EIAS) est reconnu comme un moyen d’améliorer la sécurité des soins délivrés aux patients. Dans cette optique, tous les établissements de santé ont mis en place des systèmes de signalement des événements indésirables (SSEI). Cependant, ces systèmes sont-ils suffisamment performants pour améliorer la sécurité des soins ? Les échanges avec les professionnels d’établissements et de champs d’exercice très variés (médicaux, paramédicaux, directeurs, médicotechniques, responsables qualité) au cours des rencontres de l’Oraqs ont fréquemment fait ressortir la sous-utilisation ou le mésusage de ces systèmes, pourtant si prometteurs. Il est apparu opportun d’ouvrir, à travers la tenue d’un atelier Oraqs, un espace de partage d’expériences, de discussion, de questionnements en référence aux pratiques attendues, afin d’en faire émerger des leviers communs d’amélioration à disposition de chaque établissement pour optimiser l’exploitation utile des signalements d’EIAS.

Compte rendu des interventions

Le signalement des EIAS : attentes, obligations, recommandations

Isabelle Noyon
Oraqs-97.1

Le signalement des EIAS a pour objectif de sécuriser le système de santé à travers l’organisation du retour d’expérience. Les obligations et recommandations en la matière sont portées par différents canaux : le Code de la santé publique (art L. 1413-14 et 15) ; les dispositifs de vigilances sanitaires ; le manuel de certification qui fait de la gestion des événements indésirables (EI) en interne une pratique exigible prioritaire ; le programme national pour la sécurité des patients ; les directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). De manière très récente, ont également été publiés : le décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves (EIG), ainsi que le guide de la Haute Autorité de santé, proposant un cadre général d’évaluation des démarches d’analyse des EIAS.

Les recommandations de l’OMS pour l’élaboration d’un système de signalement des EI

Jean-Luc Quenon
Ccecqa

Les dix recommandations définies par l’OMS en 2005 ont pour ambition de permettre d’apprendre des erreurs survenues au cours des soins et d’ainsi améliorer la sécurité des patients (Encadré 1).

Chaque recommandation a été commentée, enrichie de l’expertise acquise par le Ccecqa.


Encadré 1 – Recommandations de l’Organisation mondiale de la santé pour les systèmes de signalement des événements indésirables (2005)

1. Le SSEI* devrait avoir comme principal objectif l’amélioration de la sécurité des patients à travers l’identification des erreurs et des risques qui pourraient survenir, puis leur analyse dans le but d‘identifier les défaillances systémiques sous-jacentes.

2. Les responsables de ce système devraient avoir clairement défini

  • les objectifs de ce système,
  • les personnes qui devraient signaler,
  • les EI** à signaler,
  • les modalités de réception et de traitement des données,
  • les experts et les ressources financières adéquates pour l’analyse,
  • les réponses au signalement,
  • les méthodes pour classer et donner du sens aux événements signalés,
  • les moyens de communication des résultats,
  • l’infrastructure technique et la sécurité des données.

3. Les professionnels de santé doivent être encouragés à signaler des événements et des informations sur la sécurité.

4. Les professionnels de santé qui signalent des EI, des presque-accidents et d’autres éléments en rapport avec la sécurité ne devraient pas être punis à la suite d’un signalement.

5. Le système de signalement devrait être indépendant d’une autorité ayant le pouvoir de punir le déclarant.

6. L’identité des personnes signalant ne devrait pas être communiquée à des tiers.

7. Les EI signalés devraient être analysés rapidement.

8. Les EI devraient être analysés par des experts qui comprennent les circonstances cliniques et les processus de soins concernés et qui sont formés à la recherche des causes profondes systémiques.

9. La structure qui reçoit les signalements devrait être capable de faire des recommandations et de les diffuser. Les autres structures impliquées devraient donner leur accord pour la mise en œuvre de ces recommandations lorsque c’est possible.

10. Les recommandations pour des actions de prévention devraient être rapidement diffusées, en particulier lorsque des risques graves ont été identifiés.

*SSEI : système de signalement des événements indésirables.

**EI : événement indésirable ;


Communiquer sur le suivi des signalements au sein d’un établissement de santé

Ramona Connor, Monique Palix
CH Louis-Constant-Fleming, Saint-Martin

Face au constat très fréquemment formulé par les professionnels sur l’absence de visibilité de ce qu’il advient de leurs signalements, la cellule Qualité de l’établissement, soutenue par la direction, a mis en place un tableau de suivi des signalements partagé à l’échelle de l’établissement en décembre 2015. Il s’agit d’un fichier Excel consultable sur Intranet, qui est renseigné et mis à jour par la cellule Qualité. Les rubriques du tableau sont :

  • dates : signalement ; événement ; enregistrement,
  • source,
  • service/unité/fonction du signalant,
  • description brève de l’événement,
  • catégorie du risque, domaine concerné, nature,
  • éligible au comité de revue des EI,
  • actions menées par la cellule Qualité,
  • actions correctives de l’instance ou personnes concernées.

Suite à une évaluation de l’appropriation de ce tableau par les professionnels (novembre 2016), des actions d’amélioration ont été définies afin de conforter la démarche.

Aléas de la gestion d’un système de signalement des EI

Grégory Escarpe
Polyclinique Saint-Christophe, Marie-Galante

Signaler les EIAS survenant au cours d’une prise en charge résulte pour les professionnels d’une démarche volontaire, souvent à contre-courant des propensions humaines. L’acquisition et la persistance du réflexe de signalement ne peuvent se décréter, mais doivent être stimulées et accompagnées dans un climat de confiance. Le suivi de deux indicateurs simples sur une période de cinq ans : le nombre total de signalements et le nombre de signalements en lien avec la prise en charge médicamenteuse ont permis de visualiser l’impact de certaines occurrences sur le renforcement de la culture du signalement. Ainsi, l’informatisation du système de signalement des EI combinée à la formation des professionnels au logiciel et à la gestion des risques ainsi que la mise en place de comités de revues des EI avec les professionnels ont nettement contribué à l’implantation de la culture du signalement. En revanche, l’absence prolongée d’un interlocuteur de proximité de l’équipe « Gestion des risques » a été un élément fortement défavorable, annihilant l’impact des relances de formations auprès des professionnels.

Relancer la dynamique de signalement et pérenniser la démarche

Julien Muslewski, Maëlle Lefort
HAD Nord Basse-Terre

Suite à une décision de la HAS dans le cadre de la certification de l’établissement, concernant le critère « gestion des EI », une démarche institutionnelle holistique s’est engagée. Les prérequis à la dynamisation pérenne du signalement ont été la formalisation de la politique qualité et sécurité des soins et la mise en place d’une gouvernance en concordance. L’instauration d’un climat propice au développement d’une culture qualité à travers des actions de communication et de nouvelles méthodes de travail a également été encouragée. Dans ce contexte, le déploiement de l’informatisation du signalement a été coconstruit (impliquant la direction, les médecins, l’encadrement paramédical, le responsable qualité) et accompagné. L’appropriation de la démarche par les équipes est entretenue par une information continue et une sollicitation pour participer au comité de revue des EI. La perspective de la visite de suivi de certification a été un moteur facilitant cette démarche, à tous les niveaux.

Retour d’expérience d’une erreur médicamenteuse

Niza Pierrot, José Biabiany
CH Louis-Daniel-Beauperthuy, Pointe-Noire

Suite à une erreur médicamenteuse, une analyse approfondie des causes a été menée dans le service, avec la participation active des professionnels de santé. La gestion de cette analyse a permis de faire émerger des causes profondes contre lesquelles des actions de sécurisation ont été mises en œuvre. Par ailleurs, le syndrome du « fusible de première ligne » a été évité, contribuant à déculpabiliser le professionnel. Cette démarche d’apprentissage par l’erreur est portée par la direction des soins, ce qui contribue à crédibiliser la « non-punition ».

Résultats et analyse de l’enquête sur la perception du système de signalement des EI par les professionnels

Isabelle Noyon
Oraqs-97.1

Une enquête a été conduite par la structure régionale d’appui Oraqs-97.1 auprès de 164 professionnels de onze établissements de santé de Guadeloupe, afin d’évaluer la perception individuelle des professionnels vis-à-vis du système de signalement des EI (SSEI) de leur établissement, qu’ils soient utilisateurs ou administrateurs de ce système. L’objectif principal était d’identifier des points de défaillance perçus ou exprimés de manière convergente par les professionnels, afin d’envisager des pistes d’amélioration générales pour renforcer la performance des SSEI.

Un questionnaire individuel, adapté d’un outil du Ccecqa, a été proposé aux professionnels. Il comportait six questions sur la connaissance ou la perception du fonctionnement du SSEI de son établissement, deux questions sur l’utilité perçue du SSEI et un commentaire libre (Encadré 2).


Encadré 2

1. Quels sont, selon vous, les objectifs actuels de votre SSEI ?
2. Quelles sont les structures impliquées dans le SSEI de votre établissement ?
3. Existe-t-il une charte d’incitation au signalement (« non-punition ») ? Si oui, quelle est sa diffusion ?
4. Le signalement se fait-il en format papier ? par informatique (logiciel à citer) ?
5. Qui analyse les signalements ?
6. Quels types de réponses sont apportés après un signalement ?
7. En 2016, combien d’EI signalés ont fait l’objet d’une analyse approfondie des causes ?
8. Citer deux décisions mises en œuvre en 2016, grâce au SSEI.
9. Qu’évoque la notion de signalement des évènements indésirables associés aux soins ? Citer 3 mots ou expressions.


Les 164 professionnels qui ont répondu à l’enquête de fin octobre à début décembre 2016 se répartissaient comme suit : 47 IDE – 29 cadres – 17 aides-soignants – 14 médecins – 12 référents Qualité – 7 directeurs de soins – 6 directeurs – 6 pharmaciens – 6 agents de service hospitalier – 5 référents Hygiène – 8 responsables assurance qualité/Gestion des risques – 3 autres para-
médicaux – 4 professionnels ressources « non-soin ».

Les principaux résultats de cette enquête sont les suivants :

  • Une connaissance et/ou une perception des objectifs du SSEI peu satisfaisante ; il apparaît dès lors nécessaire de clarifier ces objectifs avec des éléments de langage simples et efficaces.
  • L’extrême variété des réponses sur les structures impliquées dans le SSEI (en particulier pour des professionnels d’un même établissement) et sur les personnes qui analysent les signalements suggère que la perception du rôle des différents partenaires impliqués dans le SSEI n’est pas claire. Il peut être suggéré aux établissements qui le souhaitent d’évaluer leur SSEI en vue, si nécessaire, de le re-structurer en impliquant chaque partenaire dans son rôle et en veillant à une communication auprès de tous les acteurs.
  • L’existence d’une charte d’incitation au signalement est une préconisation pour afficher le refus d’une « culture de la faute » au profit d’une « culture positive de l’erreur ». Il existe une méconnaissance majoritaire de cette charte par les professionnels, favorisée par des modalités de communication peu efficientes ; or, en ce domaine, il est essentiel que les managers soient convaincus pour être crédibles et convaincre les professionnels de terrain. Il s’agit de rendre effective l’approche non punitive dans la gestion des EIAS, ce qui peut faire l’objet d’un partage de réflexions au niveau régional.
  • Le déploiement d’un outil informatique dédié est un moyen d’améliorer la performance d’un SSEI, sous réserve d’une appropriation et d’une accessibilité pour les professionnels de terrain. Dans les établissements disposant d’un tel outil, la moitié des professionnels peut citer le nom du logiciel, ce qui suggère une appropriation incomplète. La promotion du logiciel dédié doit être poursuivie en interne par chaque établissement.
  • On relève une perception défavorable de l’attention portée aux « producteurs de signaux » en termes de réponses apportées après un signalement.
  • Les dimensions « analyse », « partage » et « retour d’expérience » des SSEI sont peu, voire pas développées. Certains professionnels expriment leur conviction qu’aucune analyse et/ou qu’aucune décision n’émane du signalement des EIAS. Il est indispensable de favoriser la systématisation de la communication entre les acteurs et du retour d’expérience après une analyse d’EIAS suivie de décisions et d’actions d’amélioration.
  • Les citations spontanées d’expressions inspirées par la notion de signalement des EIAS indiquent que cette idée inspire les professionnels – de façon variable cependant en fonction des catégories professionnelles. Il est important d’intégrer ces résultats pour définir au mieux les éléments de langage quant aux objectifs du SSEI.

Perspectives d’actions régionales à l’issue des discussions et échanges de l’atelier

Les échanges au cours de l’atelier ont abouti à l’émergence de propositions d’actions communes à mettre en œuvre en 2017 au niveau régional pour améliorer la performance de nos systèmes de signalement :

La mise en place d’un groupe de travail régional chargé de concevoir une affiche précisant les objectifs du signalement, à travers des « éléments de langage » choisis, nécessaires et suffisants.

Les établissements pourront la personnaliser et l’utiliser quand et comme ils le souhaitent.

La mise en place d’un groupe régional chargé de proposer un cadre de formalisation du « retour d’expérience », comprenant :

  • la conception d’une fiche support décrivant la mise en œuvre du retour d’expérience,
  • la proposition de modalités de diffusion de ces fiches REX en interne, selon l’organisation des établissements, mais aussi au niveau de la région, pour disposer d’analyses de scénario à utiliser dans une démarche a priori.

Le suivi par chaque établissement d’un indicateur du « nombre de signalants » plutôt que « nombre de signalements », qui s’avèrent plus pertinents pour suivre l’impact des actions de promotion du signalement (par exemple : proportion de soignants ayant fait au moins un signalement pertinent dans les douze mois).

L’évaluation, pour les établissements qui le souhaitent, de leur propre SSEI, dans une démarche institutionnelle, pour en amorcer la restructuration.

La mise en place d’un groupe régional chargé de proposer une stratégie et des outils pour crédibiliser l’approche non punitive, en travaillant sur les conditions de mise en place d’une charte d’incitation au signalement ou sur la communication autour de la réalité de l’approche non punitive.