En direct de… l‘ARS ARA, la HAS & le Ceppraal – Déclarer, analyser, s’améliorer : apprendre de nos erreurs – La gestion des évènements indésirables associés aux soins

Auteurs: Claire Chabloz 1, Véronique Chaudier-Delage 2, Cyrille Colin 1, Isabelle Dessales 3, Delphine Gorodetzky 2, Laetitia May-Michelangeli 3, Stéphanie Paris 2, Sybil Pessey 1, Gilles Reon 2, Michel Sabouret 4, Lénaïck Weisz-Pradel 2


Affiliations :

  • 1 - Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes (Ceppraal)
  • 2 - Agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes
  • 3 - Haute Autorité de santé
  • 4 - France assos santé Auvergne-Rhône-Alpes

Auteur principal : Claire Chabloz - Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes (Ceppraal) - Email : journeeregionale@ceppraal-sante.fr

2018

Résumé

8e Journée régionale Qualité et Sécurité en santé en Auvergne-Rhône-Alpes – 16 novembre 2017

Article

Rencontre annuelle de partage d’expérience entre acteurs de la santé en région Auvergne-Rhône-Alpes, la huitième Journée régionale qualité et sécurité en santé s’est tenue le 16 novembre 2017 à Lyon sur le thème de la gestion des événements indésirables associés aux soins (EIAS). Cet événement était coorganisé par l’agence régionale de santé Auvergne-Rhône-Alpes, la Haute Autorité de santé et la Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en Auvergne-Rhône-Alpes (Ceppraal)1, en partenariat le collectif interassociatif sur la santé (Ciss) Auvergne-Rhône-Alpes2. Cette huitième édition a rassemblé plus de 500 participants : professionnels des secteurs sanitaire et médicosocial – exerçant en établissements de santé et en ville – institutionnels, usagers, représentants d’usagers, professionnels juridiques, etc.

En complément des interventions orales, les participants ont pu échanger autour de posters, de stands, d’une table ronde et d’un documentaire : Que reste-t-il de nos erreurs ? 3, avec la présence de professionnels et usagers, témoins du film.

Un thème d’importance

La survenue d’événements indésirables lors des soins est une réalité : un patient hospitalisé sur dix est victime d’un événement indésirable grave associé aux soins (EIGS). C’est également un thème d’actualité, le signalement des EIGS étant désormais imposé par la réglementation4.

Au-delà de cette obligation nationale, il est essentiel que tout EIAS, qu’il soit grave ou non, soit signalé et analysé au sein de chaque établissement de santé. Ainsi, des actions visant à empêcher que l’événement se reproduise peuvent être mises en place. Le développement d’une culture de sécurité des soins chez les professionnels en constitue un levier ; notamment en l’intégrant dans leurs pratiques, dans le cadre de la relation d’équipe et en association avec les patients/résidents et leur entourage.

Les messages clés

Le message principal ressorti de cette journée est : la vision croisée des patients/résidents et des professionnels enrichit la compréhension d’un EIAS et améliore sa gestion. En outre, trois vecteurs d’amélioration de la sécurité des soins ont été mis en exergue : l’implication des usagers, des outils de communication à destination des équipes de professionnels dont certains utiles à leur relation avec les patients, et le rôle des managers, déterminant pour améliorer la culture de sécurité au sein des établissements de santé.

Des retours d’expérience inspirants

À l’issue de cette journée riche en échanges, six équipes ont été récompensées pour leurs initiatives au service de la sécurité des patients et résidents.

Le Prix du jury a été remis à Céline Moch du centre hospitalier gériatrique du Mont d’Or (Albigny-sur-Saône) pour sa présentation Promouvoir la culture de gestion des risques dans un établissement de santé gériatrique, ainsi qu’à Alban Guibert du service des urgences du centre hospitalier de Bourg-en-Bresse pour sa présentation Amélioration des transmissions orales par l’utilisation d’un modèle standardisé : la relève, c’est « IMPEQ » et ça « IRA ».

Le Prix parcours patient a félicité Étienne Deslandes du pôle de santé Les Allymes d’Ambérieu-en-Bugey pour sa présentation Dépistage de l’iatrogénie chez les patients âgés à risque. Enfin, le jury a remis son Prix du Cœur aux participants de la table ronde Vivre un événement indésirable : regards croisés : Dominique Davous, usager, membre d’un groupe de travail de l’espace éthique Île-de-France, Élise Baud-Nedellec, infirmière en hémato-oncologie, Anne Auvrignon, hémato-onco-pédiatre à l’Assistance publique – hôpitaux de Paris, Basile Perron, avocat spécialisé en droit de la santé à Lyon, Agnès Caillette-Beaudoin, médecin directeur de Calydial (Rhône) et Marie-Ange Perié, psychologue clinicienne et maître de conférences associé à l’université Lyon 2.

Partenaire de l’événement, la revue Risques & Qualité en milieu de soins a récompensé deux autres retours d’expérience : Karine Roume du centre hospitalier de Saint-Marcellin pour sa présentation Le patient/résident partenaire de l’analyse des risques, et Cindy Molina de l’Hôpital du Gier (Saint-Chamond) pour son poster Informatisation de la prise en charge médicamenteuse : bilan des évènements indésirables.

S’ensuivent les résumés de retours d’expérience marquants de la journée.

Promouvoir la culture de gestion des risques dans un établissement de santé gériatrique

Céline Moch-Breysse, Bernadette Verschelde, Aurélia Marfisi-Dubost
Centre hospitalier gériatrique du Mont d’Or – Albigny-sur-Saône

Céline Moch-Breysse – Service qualité – gestion des risques – Centre hospitalier gériatrique du Mont d’Or – 6 rue Notre Dame – 69250 Albigny-sur-Saône
E-mail : c.breysse@ch-montdor.fr

La culpabilité ressentie par les agents impliqués dans des événements indésirables et l’existence d’un système parfois répréhensif favorise la culture de la faute dans l’esprit des professionnels de santé. Il est dans ces conditions difficile de générer l’adhésion de ces professionnels à la culture de la gestion des risques. L’objectif de notre établissement était donc de transformer la culture de la faute en culture de l’erreur, plus propice à l’apprentissage et à l’amélioration des pratiques. Plus généralement, le service qualité et gestion des risques (QGDR) s’est donné pour objectif de faire adhérer tous les professionnels à une culture positive de gestion des risques.

Méthode

Afin de promouvoir la culture positive de l’erreur dans l’établissement, un groupe de travail constitué du directeur de l’établissement, de la présidente de la commission médicale d’établissement (CME) et du service QGDR a conçu et mis en place différents outils pour améliorer la gestion des risques a posteriori et impliquer davantage l’ensemble des professionnels, de novembre 2016 à mars 2017 :

  • Une charte d’incitation : cette charte, signe de l’engagement de la direction, a été diffusée à tous les agents de l’établissement. Elle préconise pour chacun, la déclaration spontanée de tout évènement indésirable.
  • Une formation QGDR : une formation, inscrite au plan de formation de l’établissement, a été proposée à tous les agents, sous forme d’ateliers pratiques (jeux de rôle…). Cette formation vise à montrer aux agents ce qu’il faut déclarer, et comment déclarer les évènements indésirables sur le logiciel BlueMedi®.
  • Une transformation du circuit des évènements indésirables (EI) : selon la typologie des évènements indésirables déclarés, des personnes ressources ont été désignées en fonction de leur expertise, absolument indépendamment de leur situation hiérarchique. Une fois les EI analysés par les personnes ressources, un retour était fait en cellule QGDR afin de définir les actions d’amélioration institutionnelles à mettre en œuvre.
  • Des revues des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs médicaux (Remed) : la mise en place de Remed dans l’établissement a permis d’analyser de manière pluridisciplinaire les erreurs médicamenteuses déclarées au plus près du déclarant. Des actions d’amélioration ont été systématiquement proposées et mises en place consécutivement à ces réunions.
  • Une vidéo valorisant la Remed : une vidéo a été réalisée afin de montrer aux agents les bénéfices des Remed. Elle a été réalisée à partir de faits réels, en collaboration avec des infirmiers, des médecins, la Direction et le service QGDR.
  • Des formations au comité de retour d’expérience (Crex) : L’établissement a souhaité déployer la formation aux retours d’expérience. Pour ce faire, des référents de chaque service ont été formés à la méthode du Crex ainsi que les vigilants (pharmacovigilant, matériovigilant, hémovigilant, identitovigilant), les membres de la cellule QGDR et les membres du comité de pilotage QGDR. Le déploiement de cette formation a permis à chaque service d’être sensibilisé à la gestion des risques a posteriori et de mettre en œuvre la démarche de Crex.
  • Des ateliers ludiques sur la culture QGDR (puzzles, etc.).
  • Des posters interactifs : ces posters ont permis à chaque service de suivre certains indicateurs prioritaires de gestion des risques et de qualité. Ils sont affichés dans chaque salle de soins.
  • Via le site intranet : un site intranet est disponible sur l’établissement pour tous les professionnels. Le service QGDR a alimenté une rubrique dédiée à la gestion des risques.
  • Une gazette QGDR : le service QGDR a réalisé une lettre d’information QGDR mensuelle distribuée avec les fiches de paie des agents et disponible dans les unités de soins. Il s’agissait d’éléments d’information, de jeux, de quiz, etc.

L’impact de l’ensemble des outils proposés devait être apprécié par la qualité et la pertinence des déclarations d’EI postérieures à leur déploiement mais également par les changements de pratiques de gestion des risques (implication des professionnels, pluridisciplinarité…).

Résultats

Les nouveaux outils utilisés ont permis d’améliorer l’implication des professionnels dans la gestion des risques au sein de l’établissement :

  • Le nombre de déclarations d’EI a très nettement augmenté (+ 60 % de déclarations entre 2016 et 2017). Par ailleurs, la pertinence des déclarations a été très largement améliorée, avec une distinction correcte entre les EI liés aux soins et les dysfonctionnements d’ordre logistique.
  • Les professionnels de terrain ont sollicité le service QGDR afin de participer activement à différents groupes de travail (chutes, escarres, cellule QGDR…).
  • La cellule QGDR a été davantage intégrée à l’organisation de l’établissement et les communications transversales sont facilitées.
  • Ces initiatives ont permis de créer du lien et de la proximité entre tous les professionnels de l’établissement, notamment sur les questions liées à la QGDR.
  • La pluridisciplinarité et la pluriprofessionnalité ont pris le pas sur la réflexion individuelle en analyse des risques.
  • Le service QGDR est désormais davantage sollicité en cas d’EI.
  • Ces outils ont également permis aux soignants de prendre du recul sur les situations et de repenser le soin au profit d’une culture de gestion des risques profitable à tous.

Discussion – Conclusion

Le système déclaratif ne fonctionne qu’avec l’implication des professionnels de terrain et de l’encadrement. Les outils que nous avons développés ont permis d’améliorer cette implication, qui était jusqu’alors très modeste dans notre établissement. Par la multiplicité des outils et des moyens de diffusion, il nous a été possible d’atteindre les différents types de professionnels de l’établissement de façon exhaustive, pour un effectif total de 700 agents. D’autres projets sont en cours pour améliorer la gestion des risques, notamment la mise en place d’ateliers de simulation et d’innovations pédagogiques (serious game, etc. ). L’engagement de la direction, de la présidente de la CME et du service QGDR est indispensable pour modifier la culture de gestion des risques a posteriori dans un établissement de santé. L’environnement de travail change progressivement pour laisser place à un environnement de confiance, sans jugement de l’individu.

Amélioration des transmissions orales par l’utilisation d’un modèle standardisé : la relève, c’est « IMPEQ » et ça « IRA »

Alban Guibert, Corinne Laurent
Centre hospitalier de Bourg-en-Bresse

Alban Guibert – service des urgences – d’aide médicale urgente (Samu) et service mobile d’urgence et de réanimation (Smur) – Centre hospitalier de Bourg-en-Bresse – 900 route de Paris – 01012 Bourg-en-Bresse
E-mail : albanguibert@hotmail.com

Objectif(s), Contexte

L’élaboration d’un support et la formation des soignants à son utilisation pour les transmissions orales ont préalablement montré une diminution des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et une amélioration de la qualité des soins. Nous avons mis en place au sein de notre établissement un groupe de travail avec pour objectifs l’élaboration d’un support standardisé pour les transmissions orales, sa diffusion et son évaluation, dont nous présentons les résultats.

Méthode

Un groupe de travail transversal interservices (2 cadres supérieurs de santé, 2 cadres de santé, 6 infirmiers, 3 aides-soignants, 3 médecins, 1 ingénieur qualité) a été mis en place suite à l’identification en comité de retour d’expérience d’un grand nombre d’EIAS relatifs aux transmissions orales entre soignants, pour les patients hospitalisés depuis les urgences. Les éléments clés devant être mentionnés dans les transmissions ont été identifiés puis listés sous forme d’acronymes : identité, motif d’hospitalisation, prescriptions particulières, évaluation cognitive et autonomie, questions (Impeq), utilisé au moment de la réservation du lit, puis identité, réévaluation, actions à réaliser (Ira), utilisé avant le transfert du patient. La diffusion aux soignants s’est faite par les cadres de service. L’évaluation a été conduite quatre mois après la mise en place de ce support, par une enquête (questionnaire papier anonyme auprès d’un échantillon de soignants), et par le suivi du nombre de déclaration d’EIAS en rapport avec les transmissions orales.

Résultats

Le support élaboré a été diffusé dans 14 services de soins. 81 soignants ont été interrogés pour l’enquête d’évaluation. 40 % utilisent toujours ou presque ce support de transmissions. 34 % rapportent une amélioration dans la continuité et la qualité des soins. 5 EIAS liés aux transmissions orales ont été déclarés sur la période d’évaluation, contre 9 sur une même période avant mise en place du support.

Discussion

Notre travail a pour objectifs, outre la sensibilisation des soignants à l’importance des transmissions orales dans le parcours de soins du patient, de sécuriser cette étape par la mise en place d’un support standardisé. Son élaboration nécessite une réflexion impliquant tous les acteurs des soins. L’information et la formation des soignants sont des étapes primordiales, qui devront être répétées étant donné la trop faible utilisation du support relevée dans notre enquête. L’évaluation de l’utilisation du support et de son impact sur l’amélioration de la qualité des soins devra être reconduite.

Conclusion

Améliorer la qualité des transmissions orales de l’information entre soignants est un enjeu de sécurisation du parcours de soins du patient. L’utilisation d’un modèle standardisé doit permettre de diminuer le nombre d’EIAS associés à des transmissions erronées ou incomplètes. L’appropriation par les soignants d’un tel support est indispensable et nécessite des formations spécifiques et répétées.

Diminution de l’iatrogénie chez les patients âgés à risque

Étienne Deslandes, Mélanie Pasqualini, Olivier Beley
Pôle de santé Les Allymes – Ambérieu-en-Bugey

Étienne Deslandes – Pôle de santé Les Allymes – Plaine de l’Ain – Rue du Professeur Cabrol – En Pragnat Nord – 01500 Ambérieu-en-Bugey
E-mail : etienne.deslandes@hotmail.fr

Objectif(s), Contexte

Un protocole pluriprofessionnel a été mis en œuvre par les médecins et pharmaciens d’un pôle de santé, pour diminuer le risque d’iatrogénie chez les patients âgés à risque, selon les critères de la Haute Autorité de santé.

Méthode

Trois axes sont présentés. Le principal est la relecture d’ordonnances, lors de réunion entre médecins et pharmaciens.

Les objectifs de ces réunions sont :

  • la suppression des médicaments dont la balance bénéfice-risque est négative ;
  • le choix de la molécule la mieux validée, l’adaptation de la posologie, de la galénique, la vérification de l’observance ;
  • l’ajout d’un traitement qui serait utile au patient ;
  • l’adaptation du suivi clinique et biologique, que ce soit pour l’efficacité ou pour la tolérance des traitements ;
  • l’incitation des soignants à s’interroger de la même manière lors de chaque nouvelle prescription ou renouvellement.

Chaque ordonnance revue a été analysée au préalable, via un outil élaboré par un médecin et un pharmacien du pôle, avec une partie d’analyse pour le médecin et une pour le pharmacien du patient concerné (Annexes I et II)*. Cette grille d’analyse permet de discuter la bonne indication d’un traitement, de son service médical rendu, sa posologie, sa surveillance, son efficacité, des interactions médicamenteuses, des contre-indications éventuelles, de l’observance, la tolérance, l’automédication et de la connaissance par le médecin généraliste de l’ensemble des traitements. La lecture de la grille par le groupe entraîne si nécessaire des propositions de modification du traitement, qui sont incluses dans le dossier médical partagé du patient et requérables.

Résultats

Cinq réunions ont été réalisées, 31 ordonnances ont été analysées. Des modifications ont été proposées par le groupe pour 21 d’entre elles. 13 ont été effectivement modifiées par le médecin par la suite.

Au-delà d’apporter une amélioration de la qualité et de la sécurité des prescriptions, ces réunions permettent d’adapter nos pratiques et un partage de compétences et d’informations entre pharmaciens et médecins.

Discussion

Ce protocole ayant été mis en place récemment, nous disposons de peu de recul sur les modifications de traitement effectuées, et surtout sur les effets bénéfiques ou néfastes de celles-ci.

Les perspectives sont donc d’analyser l’ensemble des traitements des patients âgés à risque.

Conclusion

Il s’agit d’un protocole mis en place dans un pôle de santé, adapté aux professionnels de santé de ce pôle, mais qui pourrait être utilisé par d’autres équipes pluriprofessionnelles.

Outre la diminution des risques pour les patients dont le traitement a été analysé, ce protocole a pour objectifs d’améliorer les habitudes de prescription des médecins, de rappeler les principales interactions, surveillances nécessaires… Il permet aussi de renforcer la collaboration entre médecins et pharmaciens.

Le patient/résident partenaire de l’analyse des risques

Karine Roume, Christelle Pellerin, Martine Krajewski, Stéphanie Lehmann, Amandine Grain
Centre hospitalier de Saint-Marcellin

Karine Roume – Service qualité-gestion des risques – Centre hospitalier de Saint-Marcellin – 1 Avenue Félix Faure – 38160 Saint-Marcellin
E-mail : gestiondesrisques@chstmarcellin.eu

Objectif(s), Contexte

L’intégration du point de vue des patients à la qualité des soins et à l’évaluation en santé est un élément essentiel dans la sécurité des prises en charge et encore peu développé dans nos organisations, notamment en matière de gestion des risques associés aux soins.

Pour alerter les soignants sur les évènements indésirables, les patients disposaient des questionnaires de satisfaction et du circuit des plaintes.

Par manque de retour d’expérience sur des vécus d’évènement indésirable (EI) pour lesquels nous savions que les patients informaient les soignants ou leur entourage, sans aucune formalisation, nous avons souhaité mettre en place la déclaration d’EI pour les patients, résidents, famille et visiteurs.

Méthode

Une fiche de déclaration d’évènement indésirable (FEI) à destination des patients, résidents, famille et visiteurs a été élaborée reprenant des informations concernant le signalant, la description de l’EI, le domaine ainsi que le dommage concernés, l’identité des témoins, des personnes avisées, les conséquences immédiates apparentes telles que constatées immédiatement après l’évènement, l’évaluation de la fréquence par le déclarant, et l’action immédiate engagée.

Cette FEI, à disposition du patient directement dans les services, se présente sous format papier et est recueillie dans des boîtes aux lettres par le service qualité. Elle suit ensuite le même circuit d’analyse que les FEI déclarées par le personnel. L’unique différence de traitement est que le retour au déclarant « patient » se fait soit par courrier, soit par mail. Les FEI patients sont intégrées à la revue des FEI effectuées en Crex (6 fois par an) et sont également présentées lors de chaque commission des usagers (CDU) (4 fois par an) (Annexe III)*.

Résultats

Cette nouvelle démarche institutionnelle lancée par la Commission Opérationnelle Risque et Qualité (Corq) a fait l’objet d’une présentation et d’une validation en CDU. Pour ce faire, le circuit a été décrit au moyen d’une procédure qui fait l’objet de réajustements au fur et à mesure du déploiement du projet. Elle fait l’objet d’une information spécifique dans le livret d’accueil, sur les sites intranet et internet ainsi qu’aux cadres de santé.

La FEI proposée a permis de retravailler la définition d’un EI à destination des patients. Une « charte de partenariat » a été rédigée afin d’accompagner les éventuelles réticences à la déclaration de la part des patients ou de l’entourage.

Pour l’instant, la FEI n’est pas informatisée dans sa partie déclarative par défaut de possibilité technique d’accès informatique pour les patients. Par contre, elle est systématiquement saisie dans la base de données de gestion de risques de l’établissement Ennov™, afin de permettre de l’exploiter selon le même circuit informatique d’analyse interne que les déclarations d’EI des professionnels.

Depuis sa mise en place au mois de février 2017, le nombre de FEI patients est encore limité mais est régulier notamment en soins de suite et de réadaptation. Les motifs de déclaration sont représentés majoritairement par des EI liés aux soins, mais aussi concernant la sécurité des biens. Pour chaque patient/entourage déclarant, le service qualité a accompagné la déclaration d’une prise de contact systématique, afin de réaliser un retour et de relever les limites potentielles de notre organisation en en rappelant les principes.

Discussion

Comme pour la déclaration des professionnels, les principaux freins de ce dispositif sont l’insuffisance d’information à son sujet et les craintes liées à de potentielles conséquences sur la prise en charge. L’enjeu réside donc dans une meilleure communication autour de ces déclarations notamment via la “charte de partenariat”. Dans cet objectif, une campagne d’affichage accompagnée de stands d’information a été déployée lors de la semaine sécurité des patients 2017 : « Usagers, soignants : partenaires pour la sécurité des patients » (Annexes IV et V)*.

Conclusion

La déclaration des EI par les patients apporte de nouveaux éléments dans l’appréciation des risques dans l’organisation des soins. Elle nécessite une démarche d’information et d’accompagnement institutionnelle auprès des usagers afin d’instaurer un véritable partenariat.

Informatisation de la prise en charge médicamenteuse : bilan des évènements indésirables

Cindy Molina, Agnès Laleuf, Caroline Masson, Cédric Coutron, Frédérique Bergheau
Hôpital du Gier – Saint-Chamond

Cindy Molina – Service Pharmacie – Hôpital du Gier – 19 rue Victor Hugo – 42400 Saint-Chamond –
E-mail : c.garcia@hopitaldugier.fr

Objectif(s), Contexte

La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (PECM) est un objectif majeur de la prise en charge du patient. À l’hôpital du Gier, l’informatisation a été commencée en 1998, avec le logiciel Disporao®. Des actions de sécurisation ont alors été mises en œuvre : formations des prescripteurs, mise à disposition d’une procédure de prescription, évolution de l’activité de pharmacie clinique avec intégration de la notion d’informaticovigilance. À l’occasion du changement de logiciel, notre système de suivi des interventions et dysfonctionnements liés à l’informatisation a évolué. Un fichier de recueil des erreurs médicamenteuses liées à l’informatisation (EMI) a été individualisé. Certaines de ces EMI peuvent faire l’objet d’un événement indésirable (EI). L’objectif de ce travail est de dresser le bilan des EI en lien avec l’informatisation et de présenter les actions d’amélioration conduites pour sécuriser l’utilisation de l’outil informatique.

Méthode

L’ensemble des EI en lien avec le processus « prise en charge médicamenteuse » (PECM) déclarés sur la période d’analyse a été extrait (avril 2015/juin 2016). La première étape a consisté à déterminer si le problème rencontré était en lien avec l’outil informatique. Si oui, les paramètres suivants étaient recueillis : problématique rencontrée, étape du circuit du médicament impactée, gravité, conséquence sur le patient, médicament concerné, solution apportée. Une synthèse des actions d’amélioration a ensuite été réalisée.

Résultats

Cent-cinquante-sept EI en lien avec le processus PECM ont été déclarés. Vingt-sept pour cent concernaient l’utilisation de l’outil informatique (n = 42/157). Pour 54,3 % des EI, la cause identifiée était un défaut du logiciel suivi des cas de mésusages de la part des médecins (étape de prescription) ou des infirmiers (étape d’administration).

Les EI déclarés étaient principalement de gravité 2 « significative » (40,5 %) ou 3 « majeures » (33,3 %). Notons un cas d’EI de gravité 5 « catastrophique » (oubli de suspension d’un traitement anticoagulant sur la prescription informatique). Dans 55,6 % des cas le médicament concerné appartenait à la liste des médicaments à risque établi par l’établissement suite à l’arrêté du 6 avril 20111 (anticoagulants, potassium injectable, biphosphonates, insuline). Dans 24 % des cas les traitements concernés appartenaient à la liste des never events.

Les principales conséquences avérées ou potentielles constatées étaient la non-administration d’un traitement (41,4 %) ; l’excès d’administration (35,7 %) et l’erreur de traitement prescrit (16,7 %).

Chacun de ces EI a été traité et des actions de sécurisation ont été mises en place. Celles-ci sont de 2 types :

  • Élaboration de barrières de sécurité propres à l’établissement :
    • Suivi prospectif des EMI alimentés par les pharmaciens lors de l’AO, les fiches de déclarations des EI et les retours des services (médecins, infirmiers…).
    • Évolution de la sécurisation de chaque nouvelle mise à jour du logiciel par la réalisation d’une « recette » reprenant point par point les étapes clés de la prescription et de l’administration et assurant un suivi prospectif des corrections demandées.
  • Évolution du logiciel et correction de bugs : parmi les 23 EI liés à des défauts logiciels, 7 ont fait l’objet de correction par l’éditeur et 10 ont nécessité une évolution de la version du client (Annexe VI)*.

Discussion

L’informatisation a permis une sécurisation de la prescription. Cependant, la prescription informatique induit d’autres typologies d’erreurs liées à l’outil et à sa maîtrise. De surcroît l’optimisation de l’outil dépend de la réactivité de l’éditeur dans la prise en compte des demandes d’évolution (deux ans ont été nécessaires pour corriger des bugs ayant des conséquences potentiellement très graves). L’élaboration de barrières de sécurité apparaît donc comme un prérequis indispensable au déploiement d’un nouveau logiciel.

Conclusion

La mise en place du groupement hospitalier de territoire Loire constitue une vraie opportunité pour le déploiement d’un dossier patient informatisé unique, intégrant le processus de la PECM. Il s’agit d’un axe prioritaire du projet médical partagé. L’expérience acquise au sein de notre établissement pourra être mise à profit pour l’élaboration en amont de barrières de sécurité, et ce toujours dans un objectif prioritaire de sécurisation de la prise en charge du patient.

Note:
1- Structure régionale d’appui pour l’amélioration de la qualité et la sécurité en santé en Auvergne-Rhône-Alpes.
2- Membre du réseau des usagers de la santé (devenu France Assos Santé).
3- Tavernier N, Rabier G. Que reste-t-il de nos erreurs ? [documentaire vidéo]. Espace éthique Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, 2012. 42’12. Accessible à : https://www.youtube.com/watch?v=dVsdCAg4XVg&feature=youtu.be (Consulté le 09-04-2018).
4- Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. JORF n° 0276 du 27 novembre 2016, texte n° 45. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2016/11/25/AFSP1624746D/jo/texte (Consulté le 03-05-2018).