Erreurs d’identité associées aux soins : analyse approfondie des causes de 55 cas en Aquitaine (Projet régional aquitain PERILS, 2011)

Auteurs: Jean-Luc Quenon 1, Pauline Occelli, F. Delaperche, C. Loonis


Affiliations :

  • 1 - CCECQA, Hôpital Xavier Arnozan, 33605 Pessac cedex

Résumé

En milieu hospitalier, l'identification des patients est une priorité pour l'amélioration de la sécurité des soins. Il s'agit d'une pratique exigible prioritaire du manuel de certification des établissements de santé (ES) version 2010. Le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) a proposé, en 2009 et 2010, le projet PERILS d'amélioration de l'identification du patient, auquel ont participé 39 ES adhérents. Au cours de ce projet, 55 erreurs d'identité (EId) ont fait l'objet d'une analyse approfondie des causes (AAC) selon la méthode développée dans le cadre de l'étude nationale sur les événements indésirables associés aux soins : une analyse qualitative, descriptive et rétrospective, fondée sur le modèle conceptuel de l'erreur humaine. Les résultats des 55 AAC réalisées afin d'identifier les vulnérabilités les plus fréquentes dans la survenue des EId ont permis de mettre en évidence des causes immédiates (CI) liées aux patients et aux professionnels respectivement dans 31 et 52 des EId analysées. La survenue de ces CI était facilitée par des défaillances profondes. Des défaillances étaient présentes pour toutes les EId, en moyenne huit par EId. Les plus fréquentes se situaient au niveau institutionnel avec l'absence de politique d'identification, une faible perception du risque d'EId et une culture de sécurité peu développée. Des actions d'amélioration ont été proposées pour 98 % des EId : elles concernaient surtout la sécurisation des situations les plus à risques (30 EId) et l'amélioration des pratiques professionnelles (28 EId). Les résultats des 55 AAC ont permis de tirer plusieurs enseignements pour l'amélioration de l'identification du patient en milieu hospitalier et pour la sécurité des soins en général.

2012 Cause profonde Erreur d'identification Facteur de risque lié au patient Patient Sécurité des Soins

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