Évaluation de la structuration des comités de retour d’expérience et des revues de morbi-mortalité dans les établissements sanitaires du Réseau QualiSanté

Résumé

Objectif. L’objectif de cette évaluation est d’estimer le niveau de maturité de la structuration des « réunions d’analyse et de retour d’expérience des événements indésirables », réunissant comités de retour d’expérience (CREX) et revues de morbi-mortalité (RMM), au sein des établissements sanitaires volontaires de la Loire-Atlantique et de la Vendée. Méthode. Une enquête transversale a été réalisée par le biais d’un questionnaire envoyé aux coordinateurs de la gestion des risques. Résultats. Quarante-six réunions d’analyse ont pu être évaluées, avec un taux de participation de près de 50 %. L’enquête a montré que les démarches CREX/RMM étaient bien inscrites dans les organisations (100 % de soutien par la hiérarchie) et globalement structurées. Néanmoins, elles semblaient avoir du mal à aboutir puisque seules 46 % des réunions réussissaient à identifier des causes profondes et trente effectuaient un suivi des actions d’amélioration mises en place. Ces démarches souffraient par ailleurs toujours d’une culture sécurité peu implantée : la peur de la sanction était souvent citée comme difficulté de mise en œuvre mais seules 28 % des réunions utilisaient une charte d’incitation à la déclaration. Conclusion. Des progrès restent à faire en termes d’aboutissement, de suivi, de communication et de diffusion d’une véritable « culture sécurité ».

2015 Amélioration de la Qualité Culture Sécurité Gestion du risque Retour d'expérience Revue Mortalité-Morbidité Sécurité des Soins

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