Événements porteurs de risques déclarés sur le thème « Erreurs de site opératoire » en chirurgie orthopédique

Résumé

Introduction. L’accréditation des médecins a pour objectif de lutter contre la sinistralité liée aux actes médicaux. En 2007 fut créé le premier organisme agréé de gestion des risques en chirurgie orthopédique « Orthorisq » accrédité par la Haute Autorité de santé (HAS). Parmi les objectifs nécessaires à l’accréditation, la déclaration d’événements porteurs de risque (EPR) cibles était un élément essentiel du référentiel des chirurgiens orthopédistes ; l’EPR erreur de site opératoire faisant partie de ce choix. Matériel et méthode. Nous avons analysé sur l’année 2009 les 175 questionnaires comportant 185 items se rapportant à cette problématique et récoltes par Orthorisq. Résultats. Dix résultats comportant une erreur réelle de site opératoire caractérisant un événement indésirable grave ont donc été exclus. La nature de l’EPR a donc été signalée dans 160 cas avec 70 % d’erreurs de côté, 5 % d’erreurs de procédure, 16 % d’erreurs de patients et 10 % d’erreurs combinées. 44 % des erreurs concernaient des patients opérés en ambulatoire, et 7 % des patients opérés en urgence. Différents facteurs de risque ont été identifiés (patients, professionnels, etc.). 65 % des EPR étant survenus dans des établissements ayant mis en place des procédures de vérification. Conclusion. La mise en place de la check-list est l’action la plus plébiscitée par les chirurgiens (citée dans 67 EPR sur 160) pour récupérer les erreurs dans la prise en charge des patients. Elle a été recommandée par la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique le 1er septembre 2009 et est devenue obligatoire dans tous les blocs (HAS) le 1er janvier 2010.

2013 Check-list Chirurgie Evènement précurseur d'accident Infection Site opératoire Orthopédie

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