Gestion des risques et sécurisation de l’activité de nutrition parentérale pédiatrique – Démarche et outils élaborés par l’agence régionale de santé Île-de-France

Risk and safety management in paediatric parenteral feeding: approach and tools developed by the Île-de-France healthcare agency

Auteurs: Julie Azard 1, Shobanya Selvaratnam 1, Valérie Godinot 1, Maude Kolski 1, Claire Henry 1, Majid Talla 1


Affiliations :

  • 1 - Département qualité, sécurité, pharmacie, médicament, biologie – Direction de la sécurité sanitaire et de la protection des populations – Agence régionale de santé Île-de-France – 35 rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19 – France

Auteur principal : Dr - Julie Azard - Département qualité, sécurité, pharmacie, médicament, biologie – Direction de la sécurité sanitaire et de la protection des populations – Agence régionale de santé Île-de-France – 35 rue de la Gare – 75935 Paris Cedex 19 – France - Email : julie.azard@ars.sante.fr

Résumé

Le processus de la nutrition parentérale pédiatrique est complexe du fait de la diversité des métiers impliqués, du nombre d’intervenants et des modes de préparations multiples. Cette complexité peut générer des risques. Suite à des accidents survenus en 2013, des instructions ministérielles ont imposé, pour les établissements de santé (ES) et les agences régionales de santé (ARS), la mise en œuvre d’actions correctives et ont rappelé des recommandations. L’ARS Île-de-France a souhaité poursuivre la réflexion et accompagner les ES franciliens, en adéquation avec les besoins identifiés par l’intermédiaire d’un diagnostic de territoire mené en 2016. Elle a mis des outils pragmatiques à disposition de tous les ES, construits avec certains d’entre eux spécialisés dans la prise en charge de la nutrition parentérale pédiatrique. L’existence de ces outils peut constituer une opportunité pour réunir tous les acteurs impliqués dans le processus de nutrition parentérale pédiatrique et dans la gestion des risques, et contribue à la politique globale d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins portée par les ES.

2019 Diagnostic Gestion du risque Néonatologie Nutrition parentérale Pédiatrie Plan d'action de prévention

Summary

The diversity and number of professions and the multiplicity of processes involved mean that paediatric parenteral feeding is a complex procedure. This complexity is liable to generate risks. Following several incidents in 2013, new ministerial guidelines were established to remind healthcare facilities and regional healthcare authorities of the existing guidelines and list the corrective measures to implement. The Île-de-France regional authorities wanted to go further, notably by helping healthcare facilities of this area manage the risks identified during the 2016 territorial diagnosis campaign. With the help of paediatric parenteral nutrition institutions, they developed a series of pragmatic tools. These could provide us with an opportunity to unite all partners involved in paediatric parenteral nutrition and risk management, for an improved global policy in terms of care quality and safety in healthcare facilities.

Diagnosis Neonatology Parenteral nutrition Pediatrics Preventive action plan Risk management

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