Incidents et accidents médicamenteux en établissement de santé : analyse descriptive des événements déclarés d’un CHU mère-enfant de 2011 à 2018

Incidents and accidents related to medication in a healthcare facility: descriptive analysis of reported events in a mother-and-child university hospital center from 2011 to 2018

Auteurs: Amélie Chabrier 1, Audrey Dagorn 2, Mariève Trépanier 3, Denis Lebel 4, Jean-François Bussières 5


Affiliations :

  • 1 - Assistante de recherche – Unité de recherche en pratique pharmaceutique – Département de pharmacie – CHU Sainte-Justine – Montréal – Québec – Canada
  • 2 - Conseillère cadre – Direction qualité performance – CHU Sainte-Justine – Montréal – Québec – Canada
  • 3 - Agente administrative et pilote SISSS – Direction qualité performance – CHU Sainte-Justine – Montréal – Québec – Canada
  • 4 - Adjoint aux soins, à l’enseignement et à la recherche – Unité de recherche en pratique pharmaceutique – Département de pharmacie – CHU Sainte-Justine – Montréal – Québec – Canada
  • 5 - Chef du département – Unité de recherche en pratique pharmaceutique – Département de pharmacie – CHU Sainte-Justine – 3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine – Montréal – H3T1C5 – Québec – Canada

Auteur principal : Pr - Jean-François Bussières - Chef du département – Unité de recherche en pratique pharmaceutique – Département de pharmacie – CHU Sainte-Justine – 3175, chemin de la Côte Sainte-Catherine – Montréal – H3T1C5 – Québec – Canada - Email : jean-francois.bussieres.hsj@ssss.gouv.qc.ca

Résumé

Objectif. Décrire les incidents et les accidents (IA) déclarés liés à la médication dans un centre hospitalier universitaire (CHU). Matériel et méthode. Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. L’étude porte sur un CHU mère-enfant de 500 lits. Toutes les déclarations d’incidents et d’accidents médicamenteux (IAM) ont été extraites du registre local de l’établissement du 1er avril 2011 au 31 mars 2018. Pour chaque IAM, les données suivantes ont été extraites : numéro de l’évènement, date, type d’évènement (médication et traitement), l’étape du circuit du médicament, la circonstance (n=18 énoncés), la gravité selon l’échelle du NCC MERP et la description de l’évènement. Résultats. Du 1er avril 2011 au 31 mars 2018 (2 763 jours), un total de 41 349 IA a été déclaré au CHU Sainte-Justine par les professionnels de la santé soit 31% (12 881/41 349) du type « médication » (IAM), 50% (20 552/41 349) du type « traitement » (IAT) et 19% d’IA de type « autre » (7 916/41 349). En moyenne, il survient 7,4 IAT par jour pour la période d’étude. La majorité (>94%) des IAM déclarés est liée à l’administration des médicaments. Les cinq médicaments les plus impliqués sont l’acétaminophène, la morphine, l’héparine, l’ondansétron et l’insuline. Discussion et conclusion. Cette étude descriptive rétrospective présente les IA déclarés liés à la médication dans un CHU de 500 lits. Les pharmaciens doivent revoir l’ensemble des IAM afin d’assurer une gestion des risques optimale du circuit du médicament.

2019 Accident Gestion du risque Incident

Summary

Objective. To describe incidents and accidents declared related to medication in a university hospital center. Material and Methods. This is a retrospective descriptive study. The study focuses on a mother-and-child university hospital with 500 beds. All incident and accidents declared related to medication (IAM) were retrieved from the hospital’s local registry from April 1st, 2011 to March 31st, 2018. For each IAM, the following variables were extracted: event number, date, type of event (medication and treatment), the drug circuit step, the circumstance (n=18 statements), the NCC MERP scale for severity and the description of the event. Results. From April 1st, 2011 to March 31st, 2018 (2,763 days), a total of 41,349 accidents and incidents were reported at CHU Sainte-Justine by health professionals, i.e. 31% (12,881/41,349) of the “medication” type (IAM) and 50% (20,552/41,349) of the “treatment” type (IAT) and 19% of the “other“ type (7,916/41,349). On average, there are 7.4 IAT per day for the study period. The majority (>94%) of reported IAM are drug-related. The five most involved medications were acetaminophen, morphine, heparin, ondansetron and insulin. Discussion and conclusion. This retrospective descriptive study presents the incidents and accidents declared related to the medication in a 500-bed university hospital center. Pharmacists must review all IAM to ensure optimal risk management of the drug system.

Drugs Risk management

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