Intérêt des revues des erreurs médicamenteuses au sein d’un établissement de santé : bilan après quatre ans

Résumé

Objectifs. Ce travail a consisté à décrire les revues des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs associés (Remed) réalisées à la suite d’erreurs médicamenteuses au sein de l’hôpital d’instruction des armées Legouest ; il a pour objectif de faire un bilan après quatre ans d’application. Méthode. Il s’agit d’une description de la démarche Remed employée à l’hôpital Legouest. Résultats. Les 31 erreurs médicamenteuses analysées en remed pluriprofessionnelles ont permis de dresser un bilan sur quatre ans. Ainsi, dans plus de 80 % des cas, il s’agit d’erreurs médicamenteuses avérées et non interceptées. Les erreurs de posologie et de médicament sont les plus fréquentes. En outre, les deux principales étapes de survenue des erreurs dans le circuit sont l’administration et la prescription. Les causes d’erreur étaient notamment liées à la méthode et au management. Enfin, les nombreuses mesures d’amélioration étaient globalement appliquées immédiatement. Conclusion. La Remed a permis d’intégrer dans les pratiques quotidiennes de l’hôpital une démarche de gestion des risques et d’amélioration continue de la qualité des soins. Le concept du bon usage de l’erreur contribue à la lutte contre l’iatrogénie médicamenteuse et au développement d’une véritable culture sécurité. Certains aspects restent cependant à perfectionner et notamment la déclaration des erreurs médicamenteuses, l’implication de la direction de l’hôpital ou encore le suivi d’indicateurs d’efficacité des mesures d’amélioration.

2014 Evènement indésirable médicamenteux Gestion du risque Remed

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