La gestion de l’absentéisme comme processus qualité

Auteurs: Annick Delpech 1


Affiliations :

  • 1 - Coordonnatrice générale des soins – Direction des soins – Centre hospitalier (CH) Lucien Hussel – Montée du Docteur Chapuis – BP 127 – 38209 Vienne cedex – France

2018 Compétences professionnelles Continuité des Soins Effectif du personnel Gestion du risque

Résumé

L’objectif national de qualité des soins est que « le bon professionnel de santé soit devant le patient au bon moment ». Pour cela, une organisation des ressources humaines efficiente doit être mise en œuvre au sein de chaque structure de santé. Notre travail a ciblé une dimension particulière : la gestion de l’absentéisme des personnels paramédicaux en général, et plus particulièrement celle de leur absentéisme imprévu. Cet article décrit les différentes étapes de la politique menée à ce sujet par la direction des soins du centre hospitalier de Vienne en Isère.

Article

La bonne gestion des ressources humaines est une condition de l’efficience des établissements de santé. C’est pourquoi, en fonction des besoins des patients, la direction des soins définit les effectifs de personnels soignants par grades et par services. Ces effectifs sont ensuite validés par le chef d’établissement. Ils sont formalisés sous forme de tableaux d’effectifs. Parallèlement, des règles de gestion du temps de travail sont établies, actualisées chaque année, et diffusées à l’ensemble des personnels par le service des ressources humaines.

Fin 2014, la direction des soins du centre hospitalier (CH) de Vienne (Isère) a redéfini les effectifs nécessaires au bon fonctionnement des services de soins de l’établissement. Elle a élaboré des tableaux d’aide à la décision pour la dotation des ressources infirmières et aides-soignantes (Annexe I) en fonction de la charge de travail (nombre de patients présents dans le service, nombre de toilettes, de pansements et de perfusions)1. En 2015, des règles de gestion claires des personnels paramédicaux ont été établies pour que : 1) les personnels de santé sachent qui prévenir de leur absence à leur poste de travail, 2) les personnels d’encadrement sachent comment pallier une absence, 3) l’équipe de direction, et plus particulièrement la directrice des soins, soit garante du respect des prescriptions réglementaires en matière de gestion du temps de travail et d’exercice professionnel.

La qualité, la sécurité et la continuité des soins imposent la présence physique de personnels de santé qualifiés, et dotés de compétences professionnelles spécifiques à leurs secteurs d’exercice. C’est pourquoi, leur absence peut être préjudiciable à une bonne délivrance des soins requis par les patients. Il s’agit alors d’un événement indésirable lié aux soins, qui doit être traité comme tel ; d’une part par une démarche d’identification des risques a priori, et de définition d’objectifs et de plans d’actions ; et d’autre part par la mise en place de suivi d’indicateurs, afin d’évaluer la pertinence et l’efficacité des actions mises en place, pour permettre leur réajustement.

Dans ce cadre, et dans un contexte caractérisé par des restructurations, par le développement de nouvelles prises en charge, par des difficultés de recrutement et par la préparation à la visite de certification de l’établissement (version 2014), la coordonnatrice générale des soins s’est fixé, en 2015, comme objectif de travail prioritaire, de mettre en place une démarche de gestion des risques en matière de gestion des ressources paramédicales. C’est pourquoi, elle a identifié les niveaux de compétences requis par secteurs d’activité. Son objectif est d’anticiper et de prévenir les principaux risques liés à l’absence de professionnels qualifiés – ou détenteurs de compétences spécifiques – dans les services d’hospitalisation de l’établissement.

Cet article décrit la démarche de la direction des soins du CH de Vienne concernant la gestion des risques associés à l’absentéisme2 du personnel.

La cartographie des situations à risque

Les plannings de présence théorique des professionnels permettent d’identifier les services et/ou les créneaux horaires où un seul agent d’un grade donné est présent. Dans ces situations, si le professionnel de santé est absent, son remplacement est impératif afin d’assurer la continuité des soins et des prises en charge des patients.

Cette approche permet aux cadres de santé d’avoir la vision des « zones de fragilité potentielle » de leur service, aux cadres supérieurs de santé de celles de leur pôle, et au directeur de soins de celles de l’ensemble des secteurs de soins de l’établissement.

Se pose aussi la problématique de la maturité professionnelle des professionnels de santé, ainsi que celle de leur travail itératif au sein de certaines spécialités. Cela nous a conduits à distinguer deux situations :

  • Les manques prévisionnels de compétences professionnelles. L’anticipation du risque est possible grâce au positionnement d’infirmiers identifiés comme ayant les compétences professionnelles requises pour le poste à remplacer.
  • Les manques inopinés de compétences professionnelles. Gérer ce risque consiste soit à affecter un professionnel disponible et identifié comme ayant les compétences requises, soit à former un professionnel débutant ou novice pour le faire évoluer vers le niveau de compétences requises, soit à réorganiser des activités afin qu’elles soient en adéquation avec le niveau de compétences professionnelles disponibles (par exemple : fermeture de lits d’hospitalisation).

Ce travail a conduit à construire un tableau identifiant les risques principaux et les mesures à prendre (Annexe II).

La cartographie de l’absentéisme imprévu

Un audit des pratiques réalisé à partir des rapports de garde informatisés permet d’établir une cartographie de l’absentéisme imprévu (par services et par grades), et d’évaluer l’évolution de ce type d’absentéisme ainsi que la pertinence des actions correctrices mises en œuvre.

Les limites de la gestion de l’absentéisme

Notre politique de gestion de l’absentéisme se heurte à plusieurs difficultés : contexte financier restreint, adéquation des compétences mises à disposition par rapport aux besoins en compétences requis par les services de soins, articulation entre vie professionnelle et vie privée pour les professionnels paramédicaux, iniquité exprimée par les équipes dans l’attribution des agents de remplacement, manque de consensus dans la définition de la pertinence des décisions de remplacement, et manque de formalisation des compétences et des critères d’attribution des agents du pool de remplacement3.

Ces problématiques sont régulièrement évoquées lors des réunions de l’équipe de la direction des soins et lors des réunions des cadres de santé. Mais au niveau de l’encadrement supérieur et intermédiaire, personne ne se sent la légitimité de faire fonctionner un service avec moins de personnels que ce qui est prévu dans les tableaux d’aide à la décision pour l’affectation des effectifs. Ceci entretient un climat de revendications incessantes sur un dimensionnement plus important du pool de remplacement, malgré un contexte économique difficile.

Dans cette situation de ressources humaines limitées au sein des pools de remplacement, d’augmentation de l’absentéisme imprévu et de prégnance de la culture institutionnelle de remplacement systématique, un dilemme éthique se pose : faut-il toujours pourvoir aux remplacements des professionnels de santé paramédicaux ? Toute demande de remplacement ne doit-elle pas être étudiée, afin de donner un sens à l’attribution de ces ressources rares ? Ne faut-il pas sortir du schéma « action/réaction » et éviter des confusions entre les besoins réels et les envies pas toujours justifiées par la charge de travail ?

Les propositions de réajustement

Au vu des résultats de l’état des lieux des pratiques relatives à la gestion de l’absentéisme, le diagnostic suivant peut être posé : l’hétérogénéité des pratiques en matière de gestion de l’absentéisme imprévu entretient un climat délétère au sein des équipes de la direction des soins et des services de soins. C’est pourquoi, la mesure de réajustement prioritaire à mettre en œuvre est la formalisation d’une politique institutionnelle de gestion de l’absentéisme. Pour favoriser son acceptabilité et sa mise en œuvre, des règles de fonctionnement doivent être définies collégialement au sein de l’équipe de la direction des soins, puis validées par l’équipe des cadres de santé paramédicaux. En effet, ce travail, mené avec les acteurs de terrain, doit permettre d’envisager la gestion anticipée des situations à risques identifiées lors des cartographies, et de favoriser une uniformisation des pratiques de gestion de l’absentéisme.

À l’issue des concertations pluriprofessionnelles, la politique institutionnelle de gestion de l’absentéisme définit qui fait quoi, ainsi qu’une hiérarchisation des solutions à mettre en œuvre (Annexe III). La plupart des services ont défini des organisations à mettre en œuvre en cas de sous-effectifs paramédicaux.

Conclusion

En matière de gestion de l’absentéisme, les établissements de santé mettent en place diverses mesures : pool de remplacement, recours à des vacataires, déplacement de professionnels d’un service de soins à un autre, retours sur repos, chartes de gestion du planning, etc. Ces mesures font rarement l’objet d’évaluations autres que financières. C’est pourquoi, il a semblé important à la direction des soins du CH de Vienne d’envisager cette problématique sous l’angle plus original de la démarche qualité et gestion des risques.

Notes:

1- Notons qu’il existe, malgré cela, une zone d’incertitude sur l’adéquation des ressources humaines aux besoins en soins existants, en raison de l’absence d’évaluations systématiques et de formalisation de la charge de travail des services de soins.

2- Absentéisme : Fait de ne pas être présent à son poste de travail, bien que cette présence soit obligatoire [Référence : Dictionnaire Larousse. Accessible à : https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/absent%c3%a9isme/261?q=absent%c3%a9isme#252 (Consulté le 08-11-2018)]. Absentéisme imprévu : Absence d’un professionnel à son poste de travail, et employeur prévenu moins de 24 heures avant la prise de poste. Ce peut aussi être l’absence inopinée de compétences professionnelles spécifiques, alors qu’elles étaient attendues.

3- Un outil d’aide au positionnement des agents du pool a été élaboré, prioritairement, pour le service infirmier de compensation et de suppléance de nuit, en raison de la criticité élevée sur cet horaire de travail, en 2015. Il est mis à jour chaque année au minimum ou lors de mouvements de personnels.

Pour en savoir plus

Haute Autorité de santé (HAS). Repères – Les événements indésirables associés aux soins (EIAS) [internet]. HAS, Le Webzine de la HAS, 28 octobre 2015. Accessible à : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2566412/fr/reperes-evenements-indesirables-associes-aux-soins-eias (Consulté le 08-11-2018).

Benner P. De novice à expert : Excellence en soins infirmiers. Paris: Masson; 2003. 252 p.

Conflit potentiel d’intérêts : aucun.