En direct… du CHU de Caen – Comment mobiliser les professionnels du bloc opératoire autour des thématiques de la qualité et de la gestion des risques ?

Auteurs: Brigitte Courtois 1, Brunehilde Hue 2, Christophe Hulet 3, Emmanuel Babin 4, Sabine Ozanne 5, Aurore Bouquerel 6


Affiliations :

  • 1 - Directeur adjoint, direction qualité et droits des usagers - Centre hospitalier universitaire de Caen
  • 2 - Qualiticien gestionnaire de risques, direction qualité et droits des usagers - Centre hospitalier universitaire de Caen
  • 3 - PU-PH d’orthopédie traumatologie, président du collège de chirurgie - Centre hospitalier universitaire de Caen
  • 4 - PU-PH d’ORL, chef du pôle de chirurgie - Centre hospitalier universitaire de Caen
  • 5 - Cadre supérieur de santé, blocs opératoires - Centre hospitalier universitaire de Caen
  • 6 - Directeur adjoint, direction d’activité médicale - Centre hospitalier universitaire de Caen

Auteur principal : Brunehilde Hue - Qualiticien gestionnaire de risques, direction qualité et droits des usagers - Centre hospitalier universitaire de Caen - Email : hue-b@chu-caen.fr

2017

Résumé

La qualité et la sécurité des soins sont l’affaire de tous les professionnels. Les exigences de la Haute Autorité de santé (HAS) se sont renforcées dans les secteurs à risques, et plus particulièrement au bloc opératoire. En 2013, le secteur des blocs opératoires du CHU de Caen a ainsi été visé par une décision de sursis à certification prise par la HAS. Le travail collectif suscité par cette décision a finalement permis de lever la réserve majeure portant sur cette thématique. Lors de leur visite, les experts visiteurs ont en effet parfaitement pris la mesure des progrès considérables accomplis en si peu de temps mais ont légitimement soulevé la question de la pérennisation de ceux-ci. Pour le CHU de Caen, il s’agissait donc de relever ce défi. L’organisation d’une journée qualité-sécurité, associant l’ensemble des professionnels intervenant dans les blocs opératoires, s’est révélée être un levier déterminant (Figure 1).

Article

La qualité et la sécurité des soins sont l’affaire de tous les professionnels. Les exigences de la Haute Autorité de santé (HAS) se sont renforcées dans les secteurs à risques, et plus particulièrement au bloc opératoire. En 2013, le secteur des blocs opératoires du CHU de Caen a ainsi été visé par une décision de sursis à certification prise par la HAS. Le travail collectif suscité par cette décision a finalement permis de lever la réserve majeure portant sur cette thématique. Lors de leur visite, les experts visiteurs ont en effet parfaitement pris la mesure des progrès considérables accomplis en si peu de temps mais ont légitimement soulevé la question de la pérennisation de ceux-ci.

Pour le CHU de Caen, il s’agissait donc de relever ce défi. L’organisation d’une journée qualité-sécurité, associant l’ensemble des professionnels intervenant dans les blocs opératoires, s’est révélée être un levier déterminant (Figure 1).

Objectifs de la journée qualité des blocs

Une prise de recul est nécessaire pour favoriser l’appropriation des démarches qualité par ses acteurs. Dans ce secteur où l’activité de soins est intense, les intervenants nombreux, les moments d’échanges fractionnés, arrêter l’activité et consacrer une journée dédiée à cette problématique nous a semblé un élément incontournable.

Des temps qualité bloc opératoire et unité d’hospitalisation/consultation par spécialité, comme prévu dans notre politique qualité et dans notre programme d’actions qualité, ont pu être initiés depuis 2014. Mais ces temps d’échanges ponctuels ne permettaient pas de rassembler l’ensemble des acteurs des blocs opératoires autour de l’objectif commun suivant : « la qualité et la sécurité des soins : c’est l’affaire de tous ». Une journée pour favoriser la construction d’une culture de sécurité des soins, l’amélioration des pratiques et l’évolution des comportements individuels et collectifs a donc été organisée le 3 novembre 2016.

L’entité bloc opératoire du CHU de Caen se compose de 5 blocs répartis sur 4 sites et totalise 27 salles d’opération accueillant 13 spécialités. Au total, ce sont plus de 450 professionnels qui exercent dans ce secteur d’activité. Les professionnels paramédicaux se répartissent comme suit : 25 agents de service hospitalier brancardiers (ASH B), 37 aides-soignants (AS) de bloc, 14 infirmiers diplômés d’État de salles de soins postinterventionnelles (SSPI), 70 infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE), 103 infirmières de bloc opératoire diplômées d’État (Ibode), 7 cadres de santé, 2 assistantes médico-administratives, 3 intendants, 18 AS de SSPI, 11 ASH bionettoyage, 1 ingénieur logisticien à ½ temps, 5 perfusionnistes. Les professionnels médicaux se répartissent ainsi : 90 chirurgiens et 35 médecins anesthésistes réanimateurs (MAR).

Méthodologie et déroulement de la journée

Lors de cette journée, les professionnels de bloc opératoire se sont vus proposer un véritable parcours « sécurité ». Plusieurs ateliers inspirés de leurs conditions d’exercice quotidiennes au bloc opératoire ont été élaborés. Ce parcours « sécurité » a été présenté en commission développement professionnel continu de CHU.

Les méthodes choisies combinaient des activités d’acquisition de connaissances et de développement des compétences telles que la simulation en santé (basse fidélité et haute fidélité) et des retours d’expériences qui sont une des clés de l’amélioration des pratiques. L’équipe coordonnant ce projet se composait de l’ensemble des cadres de blocs opératoires, du qualiticien gestionnaire des risques référent des blocs opératoires, de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, de l’équipe d’hémovigilance, de la direction des soins et des référents qualité médicaux et paramédicaux des blocs opératoires, de la pharmacie et du biomédical du CHU de Caen. Ce projet associait en outre un autre établissement de la région, le centre hospitalier public du Cotentin, afin de structurer une démarche transposable dans d’autres établissements de santé. L’ingénieur qualité de cet établissement a donc également participé à l’équipe projet.

Le calendrier de réalisation du projet

En juin 2016, la direction générale accorde l’arrêt de toutes les activités programmées en blocs opératoires, pour permettre l’organisation de cette journée qualité. La cellule de supervision des blocs opératoires constitue le comité d’organisation. Ce dernier se compose donc du président du collège de chirurgie, du chef de pôle de chirurgie, du chef de service d’anesthésie, du cadre supérieur de santé en charge des blocs opératoires, du directeur des activités médicales, et du qualiticien des blocs opératoires.

Début septembre 2016, nous constituons plusieurs groupes de travail opérationnels : « salle d’opération des erreurs » (SOPE), avec les professionnels référents du laboratoire de simulation en santé (NORSIMS) pour la simulation haute fidélité, etc.

Ensuite, nous convions les référents qualité médicaux et paramédicaux à une réunion d’information, pour définir les équipes de formateurs et d’animation des différents ateliers, se répartir les communications et coordonner les actions. Ces référents qualité sont des professionnels nommés, afin d’accompagner les démarches qualité et gestion des risques dans chaque spécialité.

Début octobre 2016, « la boîte à outils » est finalisée. Elle comprend :

  • les scénarios (simulation haute fidélité et SOPE) ;
  • les kits pour les formateurs, intervenants et participants, comprenant les check-lists de préparation d’évaluation et de suivi de chaque atelier ;
  • le quiz qualité et gestion des risques, pour impliquer les participants et mesurer leur degré de compréhension des démarches en lien ;
  • les posters qualité et d’activité par spécialité ;
  • la répartition des communications ;
  • la sélection des évènements qui permettraient l’organisation d’une analyse en comité de retour d’expérience (CREX) ou d’une revue de morbi-mortalité (RMM)… Les blocs opératoires ayant en effet mis en place depuis trois ans un CREX interblocs, afin de partager collégialement et surtout en interspécialités les analyses de causes.

Fin octobre, nous testons les scénarios en temps réel et effectuons les réajustements. Le programme définitif de ce parcours s’est finalement composé des étapes décrites en Figure 2.

Résultats

Le taux de participation a été de : 20 % de médicaux, 80 % de paramédicaux. Voici quelques témoignages généraux sur cette journée :

Celui d’un ASH B : « J’ai trouvé cela très intéressant ; cela m’a permis de rencontrer d’autres personnes et d’avoir des échanges. Je ne pensais pas que l’on était aussi nombreux dans les blocs. Les ateliers ont été très instructifs et la journée très conviviale. »

Un autre provenant d’une AS : « Cette journée a été très instructive ; ateliers très intéressants, les animations et les jeux aussi. Seul bémol, l’atelier de simulation ne comprenait pas de rôle pour une aide-soignante ». Concernant le « bémol », il fera l’objet d’un axe d’amélioration pour la prochaine journée.

Enfin le témoignage d’une AS de SSPI, qui renforce l’intérêt de ce temps d’échange : « Journée très instructive ; j’ai adoré faire l’atelier « salle d’opération des erreurs » car je ne vais jamais en salle d’opération. Cela m’a permis de découvrir une salle d’opération. Ateliers très ludiques et j’ai apprécié les lots en fin de journée. »

Les SOPE étaient adaptées aux situations à risques fréquemment rencontrées au bloc opératoire, plus ou moins détectables, et suscitant une analyse des pratiques. Ce type d’outil de simulation pédagogique1, ludique, attractif et permettant d’aborder la gestion des risques sans danger a eu plusieurs impacts d’après les retours d’expériences. Il a permis :

  1. d’impliquer davantage les professionnels dans la semaine de la sécurité des patients ;
  2. de développer leur culture sécurité ;
  3. de favoriser l’analyse des pratiques en équipe.

Plusieurs types de risques ont été ainsi abordés : risques infectieux, erreur médicamenteuse, transfusion, stérilisation, identitovigilance, check-list HAS au bloc. La participation a été de 77 professionnels paramédicaux et médicaux pour 84 places, donc un taux de participation de 92 %. Les professionnels médicaux et paramédicaux étaient répartis par équipe de 6 à raison de 3 équipes par SOPE. Les formateurs étaient de deux par SOPE, un médecin et un paramédical pour le débriefing.

L’identitovigilance, la préparation de l’opéré, la check-list préremplie, la transfusion étaient les erreurs majoritairement retrouvées par les professionnels. La seule non retrouvée a été le pochon de soluté périmé. De nombreuses erreurs en sus de l’attendu ont été également dépistées. Comme l’a souligné un chirurgien : « La salle d’opération des erreurs a permis en temps réel, et de façon simultanée, de vérifier nos connaissances des procédures nécessaires et incontournables pour optimiser la qualité et la sécurité des soins pour nos patients. C’est d’autant plus intéressant, que cela permet aux chirurgiens d’éviter des évènements indésirables graves avec un préjudice pour le patient. Le chirurgien a une vision beaucoup plus globale de l’ensemble de la prise en charge de tous les patients, avec l’impact de l’action de chaque corps de métier (MAR, IADE, Ibode, AS, ASH). Ce travail d’équipe, stimule l’attention de tous et nous tire vers une meilleure prise en charge collective. »

La simulation haute fidélité permet de promouvoir la Culture des compétences non techniques (CNT), de mettre l’accent sur des apprentissages pluriprofessionnels, et d’améliorer la communication avec le crisis resource management in situ et en simultané. Nous avons planifié quatre sites de simulations in situ avec deux scénarios pour chaque. Les huit scénarios étaient des situations interprofessionnelles basées sur l’activité quotidienne des participants : un arrêt cardiorespiratoire sur une femme enceinte, une césarienne en urgence code rouge, une hyperthermie maligne, un bronchospasme chez l’enfant, un choc hémorragique avec une plaie vasculaire, une embolie gazeuse sous cœlioscopie, une intoxication aux anesthésiques locaux et une embolie de ciment… L’encadrement (14 personnes) comprenait 4 équipes d’instructeurs (deux de deux et deux de trois pour des nécessités de facilitation), 2 logisticiens, 1 instructeur suppléant et 1 instructeur superviseur. Quatre systèmes audio-vidéo in situ ont été installés en même temps que les quatre mannequins la veille au soir après la fin des programmes opératoires. Le calendrier de l’organisation de la simulation haute fidélité a été celui présenté en Figure 3.

Pour chaque site, des espaces régies et débriefings étaient identifiés. À huit heures, 56 participants sont accueillis dans deux salles de réveil pour 15 min de briefing sur la simulation et 15 min de présentation des mannequins. Puis les deux sessions se succèdent pour chaque site avec deux équipes de participants pour chaque scénario durant une heure. Cette « expérience » a permis la formation et l’initiation à la simulation de 56 professionnels de bloc opératoire, en seulement 2 h et 30 min, en accord avec les attentes institutionnelles (implémentation de la culture des CNT) et de façon coordonnée avec les autres ateliers et conférences. Au travers de questionnaires, les participants ont rapporté une augmentation significative de leurs connaissances et de leur attention aux CNT.

Cette journée a nécessité la mobilisation d’une large équipe d’encadrement et une préparation logistique importante pour mettre en place les systèmes audio-vidéo et les mannequins. Le créneau horaire du matin était techniquement très contraignant car il obligeait une installation tardive la veille et une activation matinale pour être opérationnel à temps. Un tel événement est reproductible, en tirant les enseignements de cette expérience : une plage de temps plus large dans l’après-midi, afin de pouvoir faire au moins un scénario supplémentaire et de pouvoir installer le matériel le matin afin d’éviter la pression liée au timing.

En dépit des contraintes rencontrées, ce défi organisationnel a été un succès, car il a permis la formation d’un grand groupe de personnel de bloc opératoire dans un temps restreint tout en répondant à la demande institutionnelle (CNT). C’est également un modèle de formation bien spécifique répondant à des conditions et à des objectifs particuliers.

Actions complémentaires durant cette journée

Des posters qualité et gestions des risques pour sept thèmes ont été réalisés : le compte qualité des blocs opératoires (deux affiches) ; le bilan à 4 ans des audits de processus de blocs (réalisés annuellement) ; le bilan des fiches d’évènements indésirables ; le CREX interblocs ; les évaluations des pratiques professionnelles réalisées aux blocs opératoires ; et les patients traceurs (Figure 4). L’objectif étant la communication active autour de ces différents thèmes. Pour cela, un référent qualité expliquait chaque poster et un quiz a été réalisé. Nous avons compté 155 participants pour 250 professionnels présents et 55 bonnes réponses (1/3). La principale erreur était relative au processus de prise en charge des patients audité annuellement.

D’autre part, le développement durable étant un enjeu majeur et prioritaire au CHU de Caen depuis deux ans, les blocs opératoires ont engagé une évolution de leurs pratiques, remarquée par l’agence régionale de santé (ARS) de Normandie. Les professionnels concernés ont ainsi créé des affiches spécifiques aux déchets des blocs. Un atelier de tri des déchets avec 20 déchets caractéristiques des blocs opératoires a également été réalisé. Il a mobilisé la participation de 110 professionnels, toutes catégories confondues. Le tri correct a été retrouvé par 90 % d’entre eux. Cette période a permis d’évaluer l’appropriation de cette thématique, d’échanger et répondre aux questionnements.

Par ailleurs, notre établissement est un immeuble de grande hauteur, nécessitant des formations spécifiques à la sécurité incendie pour les patients et les professionnels. Afin de tester nos processus avec le service départemental d’incendie et de secours 14, les professionnels des blocs opératoires et l’équipe de sécurité incendie du CHU de Caen, nous avons réalisé un exercice de simulation d’évacuation in situ en octobre 2015, qu’il nous semblait nécessaire de restituer aux acteurs des blocs opératoires. Un film a été réalisé et a servi de support pédagogique au retour d’expérience. Celui-ci a permis d’adapter l’apport cognitif à une situation spécifique au bloc opératoire, réaliste et pertinente quant aux attendus de la formation à la sécurité incendie. Les objectifs de cette formation par retour d’expérience étaient de connaître les processus d’alerte, de mise en sécurité des patients et des personnels, de confinement, de gestion de la zone impactée par l’incendie, et d’évacuation du personnel et des patients. Nous avons recensé 122 professionnels ayant participé à cette formation et qui ont ainsi découvert les contraintes structurelles spécifiques du CHU de Caen.

L’Atelier « pharmacie » proposait quant à lui un rappel sur l’utilisation du logiciel spécifique de commande de pharmacie. Il visait à optimiser le flux de commande, à limiter le surstockage et à sensibiliser aux ruptures d’approvisionnement en dispositifs médicaux.

En outre, dans le cadre du plan d’action et de la politique qualité, les professionnels sont désormais incités à réaliser au moins deux RMM par an et par spécialité et 3 CREX interblocs. La tenue des CREX et la réalisation des RMM vient compléter et renforcer les outils de gestion et d’analyse des risques. Ces analyses ont pour objectif de renforcer notre culture de signalement et d’étude des risques liés aux évènements indésirables associés aux soins. Les CREX et les RMM ont ainsi été partagés et menés à bien collégialement. Au total, 250 personnes ont assisté à ces analyses.

Enfin, un ensemble de 24 communications ont été partagées, portant sur différentes thématiques : contrôle des dommages, hypnose… et permettant à tous de découvrir les innovations de chaque spécialité ou les projets à venir.

Conclusion

L’organisation de cette journée qualité des blocs a joué pleinement son rôle de mobilisation des professionnels autour de leur propre problématique qualité-gestion des risques. Ils ont ainsi pris plus complètement la mesure des évolutions de pratiques engagées, pour sécuriser les prises en charge au bloc opératoire. Cette journée a également été l’occasion de partages d’expérience riches, dans un cadre pluriprofessionnel.

L’intérêt de la démarche a d’ailleurs été perçu par les experts-visiteurs lors de la visite V20142 qui s’est déroulée en mars dernier. Devant le succès de cette première journée, rendez-vous est donc pris le 10 octobre 2017 avec la volonté d’ouvrir cet événement aux établissements extérieurs et notamment ceux du groupement hospitalier de territoire.

2- Pour en savoir plus sur cette procédure de certicfication : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1495044/fr/v2014