Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter…

Twenty-five surgical never events that could have been avoided…

Auteurs: Philippe Cabarrot 1, Philippe Chevalier 1, Zineb Messarat-Haddouche 1, Catherine Auger 1, Laetitia May-Michelangeli 1, Catherine Grenier 1


Affiliations :

  • 1 - Service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins – Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – Haute Autorité de santé (HAS) – 5, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex – France

Auteur principal : Philippe Cabarrot - Service évaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins – Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – Haute Autorité de santé (HAS) – 5, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex – France - Email : p.cabarrot@has-sante.fr

Résumé

Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Cet article analyse en détail ces évènements, leurs causes profondes et les barrières qui ont été défaillantes, au premier rang desquelles une mauvaise utilisation voire une non-utilisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (CL/BO). Nous avons réalisé une analyse critique de la littérature sur ces évènements évitables. À l’occasion du dixième anniversaire du lancement de la CL/BO, nous présentons l’état de son déploiement en France et l’évolution de la doctrine HAS en la matière, pour améliorer son appropriation par les professionnels et son utilisation en routine. Cette nouvelle politique pourrait se résumer à : « Adapter la check-list pour mieux l’adopter ».

2020 Bloc opératoire Check-list chirurgie Erreur médicale Événement indésirable grave Facteur de Risque Sécurité du Patient

Summary

Over the past three years, the French Health Authority (HAS) has recorded 25 particularly grave events in its database of “Serious Adverse Events associated with Care” (EIGS), concerning wrong-site/side surgery or retained surgical items. This article provides a detailled analysis of these events, including their deep-root causes and the faulty barriers involved. First of the latter, was an inappropriate or no use of the surgical safety checklist in the operating room (CL/BO). We have carried out a critical review of the literature on these events also refered to as “surgical never events”. On the occasion of the 10th anniversary of the launch of the CL/BO, we present the status of its deployment in France and the evolution of the HAS doctrine on this topic, in order to improve its appropriation by professionals and use in the daily routine. The following slogan could summarize this new policy: Adapt the checklist, to adopt it.

Medical error No tech skill Operating room Patient safety Retained surgical item Surgical never event Surgical safety checklist Wrong side surgery

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