Analyse des événements indésirables associés aux soins 2017-2019

Plus de 2000 événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés ont été transmis par les agences régionales de santé et analysés par la Haute Autorité de santé entre 2017 et 2019. Ces déclarations, en hausse depuis le lancement du dispositif en 2017, témoignent d’une appropriation de la « culture sécurité » portée par la HAS : analyser les événements en question pour éviter leur survenue et réduire leur gravité. […] Au-delà du recensement des EIGS, l’objectif de ce retour d’expérience est de sortir de la culture de l’erreur pour chercher à améliorer ce qui peut l’être. La survenue d’un événement indésirable associé aux soins ne signifie en effet pas nécessairement qu’une faute individuelle a été commise au cours de la prise en charge ou de l’accompagnement du patient. De nombreux facteurs entrent en jeu : problèmes de transmission de l’information, de coordination des intervenants, de personnel inhabituel dans l’équipe de soins (remplacement, soirs et week-end, etc.), de planification des tâches ou d’encadrement des juniors…

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/2020-12-10-rapport-annuel-eigs_vd.pdf