Rapport annuel d’activité 2017 – Premier bilan sur les évènements indésirables graves associés aux soins

Communiqué. (La) déclaration, obligatoire pour tout professionnel, s’effectue depuis mars 2017 sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables (signalement-sante.gouv.fr)1. Les déclarations complètes sont anonymisées et transmises par les agences régionales de santé (ARS) à la HAS qui a pour mission de publier un rapport annuel assorti de recommandations.

Elle a publié dernièrement son premier rapport à ce sujet, qui fait le constat du démarrage effectif du dispositif de déclarations : 1 870 évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) ont été déclarés de mars à décembre 2017, ce qui témoigne d’un bon début de mobilisation – à amplifier – des professionnels et des organisations sanitaires et médico-sociales.

Sur les 1 870 déclarations initiales d’EIGS par les professionnels, 288 déclarations complètes et anonymisées ont été transmises par les ARS à la HAS qui les a analysées. Ces 288 EIGS ont été déclarés principalement par des établissements de santé (80 %), puis par des structures médico-sociales (17 %) et enfin par des professionnels de ville (3 %). Les EIGS entraînant des décès ont été les plus déclarés (44 %), suivis des EIGS dont les conséquences sont la mise en jeu du pronostic vital (37 %) et la survenue d’un probable déficit fonctionnel permanent (19 %).

Pour cette première année d’analyse, la HAS dispose de trop peu de déclarations pour en tirer des enseignements et des conclusions généralisables. Toutefois, le travail effectué a permis de mettre en évidence des risques plus fréquemment déclarés : 28 cas d’erreurs médicamenteuses, 36 évènements générés par un geste opératoire ou technique, 51 cas de suicide, 43 cas de défaillance de diagnostic et 41 cas de chute. Ces risques sont déjà identifiés par les professionnels et les établissements, et pour la plupart, des recommandations de bonne pratique ainsi que des plans d’action ont déjà été élaborés. La HAS rappelle l’importance de ces travaux et invite les professionnels à s’en saisir davantage pour réinterroger leurs pratiques. Elle identifie un autre risque, moins connu en France : des départs de feu lors de l’utilisation d’un bistouri électrique au bloc opératoire. Pour l’éviter, elle publie une fiche décrivant concrètement les précautions et les solutions à mettre en place au sein des blocs opératoires.

Un autre point d’amélioration a été retenu par la HAS : il s’agit de l’information délivrée aux patients et à leurs proches en cas d’EIGS. L’analyse de la HAS montre en effet que dans près d’un cas sur deux (hors décès), le patient ou ses proches n’ont pas été informés de la survenue du problème. Or ce temps d’échange entre le soignant et le patient doit être systématique car, dans ces situations difficiles, il permet de prendre en compte les besoins et les attentes des personnes qui ont subi l’événement.

La HAS insiste sur la nécessité d’encourager l’ensemble des professionnels, où qu’ils exercent, à déclarer systématiquement les EIGS. Pour ce faire, le niveau de culture sécurité des professionnels et des institutions doit encore progresser. Le risque associé aux soins ne dépend pas de la seule compétence individuelle des soignants. Une prise de conscience chez tous les acteurs concernés est nécessaire, afin de privilégier une culture non punitive de l’erreur en cas d’accident au profit d’une analyse approfondie des causes. […]

Note :

1- La déclaration s’effectue en deux temps : immédiatement après l’évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS), le professionnel (ou son établissement) complète la première partie de la déclaration qui est transmise à l’agence régionale de santé (ARS). Puis le déclarant dispose de trois mois pour réaliser, avec les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient, une analyse approfondie de l’événement, identifier un plan d’actions correctrices et adresser – dans la deuxième partie de la déclaration – ces résultats à l’ARS.

Communiqué complet : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2885660/fr/evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-la-declaration-individuelle-pour-un-benefice-collectif