Objectif. La survenue chez deux patients en aplasie de frissons et hyperthermie en post-transfusionnel immédiat, finalement sans conséquence, a imposé l’analyse microbiologique des poches suspectées. Suite à la mise en évidence de Burkholderia cepacia, une recherche de la source de ces contaminations a été débutée. Méthodes. Une revue des pratiques professionnelles a été réalisée dans le service d’hématologie et au laboratoire, avec la réalisation d’une enquête environnementale. L’Établissement français du sang (EFS) a en parallèle procédé à des contrôles de stérilité des solutions concernées. Résultats. Aucun élément discordant n’a été mis en évidence lors de l’audit en hématologie ou lors des contrôles réalisés par l’EFS. Cependant au laboratoire, les prélèvements de trois flacons servant à désinfecter les poches avant ensemencement ont été retrouvés positifs à B. cepacia et identiques à celles retrouvées dans les poches de transfusion. Conclusion. L’isolement de cette bactérie à partir des poches n’explique pas l’incident transfusionnel. Cependant, leur décontamination au laboratoire par un détergent-désinfectant où B. cepacia s’est multiplié, est identifiée comme l’origine des contaminations. Des actions correctives relatives au bon usage des antiseptiques au laboratoire ont été mises en place et décrites dans des procédures actualisées, avec notamment l’utilisation de l’alcool pour la désinfection du matériel.