Durant la même semaine, quatre patients ont présenté un syndrome fébrile post-dialyse à leur domicile, nécessitant une ré-admission dans le service de néphrologie. Une bactériémie à Pseudomonas aeruginosa a rapidement été diagnostiquée pour l’un des patients. Dans les jours précédents, deux prélèvements systématiques d’eau du réseau avaient retrouvé le même agent pathogène dans un autre service de l’établissement situé au même étage que le service de néphrologie. Une cellule de crise multidisciplinaire a été alors immédiatement constituée. La mise en place de filtres à eau terminaux et le renforcement des mesures d’hygiène ont permis la continuité des soins. Parallèlement, une enquête environnementale a été conduite mais n’a pu mettre en évidence de réservoir. En outre, la comparaison phénotypique et génotypique de la souche responsable de la bactériémie avec les souches environnementales (points d’eau précédemment positifs du même étage) a permis d’écarter une contamination d’origine hydrique. Finalement, les diverses hémocultures pratiquées n’ont pu mettre en évidence P. aeruginosa chez les autres patients. La mise en place rapide de la cellule multidisciplinaire a permis une gestion du risque infectieux rapide et efficace tout en maintenant l’activité du service.