La survenue d’épidémie d’infections postopératoires n’est jamais le fruit du hasard. Nous rapportons ici les différentes étapes d’une enquête épidémiologique menée au cours d’une épidémie d’infections du site opératoire après pose de sonde de gastrostomie. Les microorganismes isolés étaient différents d’un patient à l’autre. Tous les malades présentaient des terrains fragilisés, avec un score ASA à 4. Le phénomène épidémique succédait à l’utilisation dans l’hôpital d’une nouvelle sonde de gastrostomie. Le renforcement des mesures d’hygiène non spécifiques n’a pas eu d’effet sur l’incidence des cas. Seule l’adoption d’un nouveau protocole d’antisepsie préopératoire a permis d’obtenir une réduction significative de l’incidence de ces infections.