L’hygiène des locaux recouvre la propreté visuelle et l’entretien des surfaces contaminées au cours des soins qui constituent des vecteurs secondaires pour la transmission des micro-organismes pathogènes. La contamination de l’environnement hospitalier est reconnue comme une source potentielle d’épidémies [1,2,3]. Le nettoyage permet d’éliminer des salissures essentiellement macroscopiques, par un procédé respectant l’état des surfaces traitées et faisant appel aux actions chimiques et mécaniques. Seuls le nettoyage et/ou le bionettoyage peuvent éliminer la flore de l’environnement selon le spectre d’activité des produits utilisés. La désinfection chimique du matériel, des dispositifs médicaux et des surfaces fait appel à l’utilisation d’un produit désinfectant. La pratique du bionettoyage consiste à nettoyer les surfaces pour les rendre propres et à les désinfecter dans le but de réduire la colonisation en micro-organismes, limitant ainsi le rôle de l’environnement comme réservoir secondaire potentiellement à l’origine d’infections associées aux soins. Un établissement de santé présente une grande diversité de locaux où les exigences de propreté pour les surfaces et les équipements dépendent des critères suivants : activités pratiquées, types de patients, actes médicaux effectués. Le guide du bionettoyage du Groupe permanent d’étude des marchés d’équipement et de fournitures des centres de soins et des laboratoires classe les locaux en quatre zones selon le risque infectieux encouru par le patient [4] :
- zone 1 : risque infectieux minime ;
- zone 2 : risque infectieux modéré ;
- zone 3 : risque infectieux sévère ;
- zone 4 : risque maximum.
Les unités de néonatologie sont classées dans les unités à risque maximum (zone 4) [5]. Ces services de soins peuvent bénéficier ou non d’un système de traitement de l’air. En effet, les défenses immunitaires du prématuré sont abaissées du fait de l’immaturité de son système immunitaire. La population accueillie dans les services de néonatologie a donc beaucoup plus de risque de contracter une infection associée aux soins. Ce risque infectieux peut survenir au cours d’une prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative. Il existe trois facteurs de risque : l’acte de soin, l’état pathologique du patient et l’environnement. Le classement dans une zone impose une fréquence de nettoyage et l’objectif de l’entretien est fonction du niveau d’asepsie requis. La technique de bionettoyage comportera au minimum, un dépoussiérage humide sur toutes les surfaces verticales et horizontales et les sols, avec un produit détergent-désinfectant. La détergence correspond au processus selon lequel des salissures (souillures) sont détachées de leur substrat et mises en solution ou en dispersion. Au sens ordinaire, la détergence a pour effet le nettoyage des surfaces. Elle est la résultante de la mise en œuvre de plusieurs phénomènes physicochimiques (NF EN ISO 862). Un désinfectant est un produit contenant au moins un principe actif doué de propriétés antimicrobiennes et dont l’activité est déterminée par un système normatif reconnu. Ce produit doit satisfaire aux normes de base de bactéricidie et peut, en outre, présenter des caractéristiques supplémentaires : fongicidie, virucidie, mycobactéricidie, sporicidie [6]. La virucidie n’est pas requise en routine, mais elle peut être intéressante lors d’un éventuel épisode épidémique. La règle est de commencer par les zones les plus propres, pour terminer par les plus sales, et d’appliquer la procédure d’entretien de haut en bas, la méthode adoptée devant éviter de resalir une surface déjà entretenue [7]. Dans un secteur à environnement maîtrisé, le personnel devra respecter les consignes de fermeture des portes, y compris durant le bionettoyage, pour maintenir la surpression.
Principes généraux
L’architecture et les revêtements doivent favoriser l’entretien des surfaces. Les mobiliers et les aménagements doivent être réduits au minimum, ergonomiques et faciles à entretenir. Les locaux doivent être peu encombrés et maintenus en ordre pour faciliter le nettoyage. L’entretien des conduits d’air, des ventilateurs et des systèmes de conditionnement doivent être programmés conformément à un protocole préétabli. Chaque établissement de santé doit définir une politique d’hygiène des locaux (matériels, méthodes, produits, fréquence d’entretien) suivant le niveau de risque infectieux prédéterminé, en collaboration avec l’équipe opérationnelle en hygiène ; puis rédiger des fiches techniques et des procédures, ainsi que coordonner la politique d’hygiène des locaux dans l’ensemble de l’établissement (choix du matériel et des produits, définition de l’organisation, compétences des professionnels…) [7]. Les protocoles de gestion et d’utilisation des produits d’entretien prévoient : de limiter le nombre de produits disponibles pour nettoyer les locaux afin d’éviter confusions, mésusages et mélanges inappropriés ; de respecter les recommandations d’utilisation des produits (dilution, péremption et temps de contact) ; d’étiqueter, de dater les flacons et de ne pas mélanger les produits pour prévenir le risque chimique professionnel. Il est important de privilégier les méthodes d’entretien ergonomiques et hygiéniques qui évitent toute redistribution des micro-organismes (balayage et essuyage humides, lavage à plat). Un programme de formation des agents d’entretien doit être proposé à leur embauche et en formation continue, et doit être régulièrement renouvelé et évalué en tenant compte des spécificités des services de néonatologie.
Entretien de l’environnement
L’environnement hospitalier doit offrir toutes les garanties de propreté visuelle et bactériologique pour le nouveau-né. L’entretien des locaux s’inscrit dans une journée de travail et doit trouver sa place entre les soins d’hygiène, de confort et les soins techniques. Concernant les supports de nettoyage pour les surfaces hautes, les lavettes ou chiffonnettes peuvent être à usage unique ou réutilisables (dans ce cas, il y a autant de chiffonnettes que nécessaire et en aucun cas une chiffonnette utilisée n’est retrempée dans le bain de détergent-désinfectant) [7]. Si elles sont réutilisables, elles seront entretenues, nettoyées et désinfectées puis séchées. Une attention toute particulière sera portée sur la qualité du séchage (et du stockage), afin de prévenir le risque de prolifération microbienne sur des lavettes humides, entraînant un risque de contamination des surfaces. L’usage unique permet d’offrir une sécurité dans les zones 3 et 4. Les paillasses de préparation des soins (nursing, pharmaceutique, médicaux…) sont nettoyées avant et après chaque utilisation. Un bionettoyage pluriquotidien (par exemple à chaque changement d’équipe) doit être organisé pour les surfaces fréquemment touchées par les soignants au cours des soins, comme les boutons des scopes, les ouvertures des hublots, etc. L’entretien quotidien de toutes les surfaces horizontales et verticales est effectué avec un détergent/désinfectant (chariots de soins, rangements, tablettes, etc.) ainsi que le matériel électronique (scope, pousse-seringue électrique, etc.), les poignées de meubles et de portes, les interrupteurs, interphones, tabourets, fauteuils, bandeaux de fluides, dossiers de soins également. Pour les sols, la tendance actuelle est à l’utilisation de bandeaux en microfibres dont la performance est supérieure aux bandeaux à franges. L’utilisation de textiles en microfibres pour les bandeaux de lavage permet en effet une augmentation de l’action mécanique sur la surface à traiter, car les fibres ont un diamètre minime et forment un réseau dense, permettant de désincruster les impuretés et de les retenir par action mécanique et électrostatique. Ces effets sont supérieurs à ceux d’une fibre de coton, beaucoup plus épaisse ; ils sont durables, économiques lors de leur entretien et performants au niveau du résultat fini [8]. Le sol est nettoyé au minimum une fois par jour et plus si souillures. La traçabilité du bionettoyage doit être effectuée de façon quotidienne et l’entretien complet d’une chambre doit être réalisé après chaque sortie d’enfant. Lors de zone en open space, un bionettoyage rigoureux de l’environnement et des matériels du pôle doit être réalisé au départ d’un nouveau-né. Tous les points d’eau et de lavage des mains sont nettoyés quotidiennement et détartrés dans une solution détartrante, en laissant agir selon les protocoles de l’établissement. Des prélèvements pour le contrôle de la qualité de l’eau doivent être organisés régulièrement. L’entretien du distributeur de savon liquide doit être réalisé selon le protocole du service. Le bionettoyage hebdomadaire doit intégrer en plus les surfaces moins facilement accessibles. Les locaux de stockage doivent être suffisants pour éviter l’entreposage des matériels dans les lieux communs et permettre un rangement efficace et ergonomique évitant l’encombrement et facilitant par là même le bionettoyage des sols et de surfaces. Il est important de planifier également l’entretien des zones pour les familles, des salles d’allaitement, des lieux de repos et autres salles d’accueil, ainsi que des casiers des parents. Planifier et assurer la traçabilité de l’entretien de fond permet d’éviter l’encrassement et l’empoussièrement au niveau de certains points : bouches de ventilation, luminaires, radiateurs, etc. La fréquence de l’entretien de fond doit être adaptée à la nature du local. Les différents protocoles d’entretien des locaux permettent également de respecter les règles d’hygiène hospitalière et d’harmoniser les pratiques.
Entretien du matériel
Les dispositifs médicaux (DM) et les surfaces occupées par les matériels constituent un réservoir potentiel de germes. Les DM sont à usage unique et ceux qui sont réutilisables doivent être désinfectés et/ou stérilisés. Il est préférable de dédier le matériel à un seul enfant afin de limiter le risque de transmission croisée. Les appareils d’échographie, les balances et tout le matériel utilisé pour des patients multiples sont nettoyés après chaque utilisation avec un détergent-désinfectant. L’appareil à radiographie, qui peut être utilisé très régulièrement dans les services de néonatologie, doit être nettoyé au moins une fois par jour. La table à langer partagée entre deux nouveau-nés d’un même box, doit être désinfectée après chaque utilisation. La pratique de la désinfection doit être expliquée aux parents, mais également être encadrée et contrôlée au maximum. Un document écrit ou une affiche peut les aider dans cette tâche. Il en est de même pour l’utilisation du matériel de change qui est utilisé par les familles. Il est important d’expliquer aux parents les règles d’asepsie et de limiter la présence de « doudous » au sein même des incubateurs, surtout pour les nouveau-nés porteurs de cathéters. Une attention particulière doit être portée aux matériels tels que les coussins d’allaitement, poussettes/landaus, relax en tissu où le rythme d’entretien et la traçabilité doivent être définis. Les cocons et coussins de positionnement utilisés pour l’installation des nouveau-nés doivent être désinfectés quotidiennement lors de la toilette. Alternativement ils peuvent être protégés d’un linge ou enveloppés dans un jersey à usage unique qui sera changé tous les jours. Il est également important de vérifier régulièrement leur intégrité et de prévoir le cas échéant un rythme de renouvellement afin de prévenir les problèmes liés à leur entretien en cas de dégradation des surfaces plastifiées (par exemple : matelas à langer fissuré). Si le service possède une machine à laver et/ou un sèche-linge pour l’entretien du linge fragile des prématurés et de tout autre matériel en tissu, une procédure d’entretien et de maintenance doit être définie, assurant le contrôle et la traçabilité. Les matériels informatiques et notamment les ordinateurs sont présents dans tous les services. Le clavier, la souris et les surfaces tactiles des ordinateurs sont des réservoirs microbiens. Certaines espèces peuvent y survivre plusieurs jours et les mains des utilisateurs peuvent ainsi être contaminées. La majorité de ces ordinateurs ne sont pas des dispositifs médicaux et n’ont pas été conçus pour être nettoyés ou désinfectés. Les objets de la vie courante, comme les téléphones par exemple, constituent également des réservoirs microbiens risquant de contaminer lors de leur utilisation. La désinfection ou le nettoyage doit être fait selon une technique simple, efficace et être répété. L’entretien avec des lingettes pré-imprégnées d’un détergent-désinfectant, compatible avec le matériel et dont l’efficacité est attestée par des normes est indispensable [9]. Le rythme minimal d’entretien est calqué sur la fréquence du bionettoyage des surfaces et du mobilier du secteur. Lorsque le clavier est visiblement souillé, le nettoyage est à faire immédiatement. La procédure ne doit pas détériorer le matériel.
Entretien de l’incubateur
Les incubateurs de néonatologie sont des DM complexes. Ils comportent des composants électroniques et des circuits d’air et d’eau (y compris les bacs) qui peuvent être contaminés. En raison de la chaleur et de l’humidité qui y règne, les incubateurs représentent un risque pour le développement des bactéries [10]. Ils peuvent également être mis en cause dans des cas de transmission croisée. L’incubateur est parfois souillé par des liquides biologiques ou par des solutions de perfusion sur les parois et dans des zones difficilement accessibles. La réalisation systématique de sa désinfection entre deux nouveau-nés l’utilisant garantit l’absence de transmission de micro-organismes d’un enfant à l’autre [10] ; elle est donc impérative. 
Entretien quotidien
L’entretien de l’habitacle de l’incubateur doit être quotidien, et plus en cas de souillure répétée en cours de journée [11]. Le choix du produit détergent-désinfectant est un compromis entre efficacité, toxicité et compatibilité avec les plexiglas de l’incubateur. Le produit doit présenter une absence de toxicité pulmonaire pour le nouveau-né ou le prématuré, et une absence de risque d’altération du matériel (absence de phénols, d’aldéhyde, taux d’alcool inférieur à 5 % recommandé…). L’entretien doit être réalisé au moment de la réfection du lit, en commençant par l’intérieur de l’habitacle. En présence de l’enfant (désinfection quotidienne), on propose, un détergent-désinfectant non toxique, inodore, liquide, compatible avec les plexiglas. Le guide pour le choix des désinfectants de la Société française d’hygiène hospitalière recommande pour l’entretien journalier des incubateurs un produit détergent-désinfectant pour surfaces à usage alimentaire [6]. Il est recommandé d’utiliser des solutions prêtes à l’emploi présentant une facilité d’ouverture, d’utilisation et une clarté d’étiquetage. Pour les solutions nécessitant une pulvérisation en présence de l’enfant, celle-ci doit être effectuée directement sur une lingette ou une compresse en dehors de l’incubateur. Pour l’entretien de l’extérieur de l’incubateur, il convient de nettoyer à l’aide d’une chiffonnette imbibée de produit détergent-désinfectant les surfaces en plexiglas de haut en bas, les montants de la couveuse, le support, les plans de travail, les tablettes, les hublots, etc. Si le bac à eau est démontable, l’entretien de ce dernier est quotidien. Si le bac n’est pas démontable, privilégier les systèmes clos d’humidification. Les étapes d’entretien du bac à eau sont les suivantes : vidanger l’eau du bac, le mettre à tremper dans une solution détergente désinfectante identique à celle employée pour l’entretien de l’incubateur, le nettoyer, le rincer à l’eau bactériologiquement maîtrisée ou à l’eau stérile, puis le sécher et le remplir d’eau stérile [12].
Entretien périodique
La désinfection périodique de l’incubateur est effectuée à la sortie du nouveau-né. Si la durée de séjour de l’enfant dans l’incubateur se prolonge, un rythme de changement de ce dernier doit être défini et validé avec les équipes médicales. Un rythme de huit jours est fréquemment proposé par les recommandations. Cet entretien est réalisé dans un lieu adapté et réservé à cet effet, comportant paillasse, bacs de trempage et de rinçage ; par un personnel formé au nettoyage et aux particularités techniques de l’incubateur. Les éléments amovibles (matelas et socle, bac à eau, joints de hublots, casier de rangement) sont démontés et immergés dans une solution détergente-désinfectante. Il est important de respecter le temps de contact pour une efficacité microbienne optimale. Le rinçage doit être réalisé après l’étape de nettoyage, afin qu’aucune trace de produit ne puisse générer de problème de toxicité ou d’altération des matériaux composant l’appareil. Pour les parois internes, commencer le nettoyage par le côté le plus propre en terminant par le plus sale (tête, sommet, parois latérales, pied, plateau et socle de l’incubateur), procéder pour l’habitacle dans le sens intérieur-extérieur, châssis, roues. L’habitacle est nettoyé avec une chiffonnette imbibée de détergent-désinfectant. L’incubateur et tous ses éléments amovibles doivent être séchés avec un linge propre. L’incubateur est stocké, recouvert d’une housse, dans un local spécifique. La traçabilité de l’entretien et du stockage doit être effectuée après l’entretien. Il est indispensable que les incubateurs puissent être stockés dans des locaux adaptés et suffisamment grands, afin d’éviter l’encombrement des parties communes (couloir…).
Le nettoyage à la vapeur
L’utilisation de la vapeur pour assurer l’entretien périodique peut être proposée. L’appareil à vapeur constitue une méthode efficace et écologique, économe en eau et en produits : il est notamment conseillé pour l’entretien de fond et des zones difficilement accessibles [13]. Les avantages de l’utilisation de la vapeur sont la suppression des produits chimiques, du temps de contact des produits, de l’étape de rinçage et du risque toxique potentiel. Elle permet également l’accès à des zones difficilement accessibles. Le nettoyage à la vapeur d’eau privilégie la chaleur, combinée le plus souvent à l’action mécanique d’une microfibre. Utilisée dans les conditions adéquates, cette méthode permet une action bactéricide et lévuricide en complément du nettoyage [14]. La méthode de nettoyage à la vapeur s’applique à tous les mobiliers et à toutes les surfaces supportant la température et la pression de l’appareil. Concernant les appareillages électriques et les dispositifs médicaux, l’appareil doit être validé par une certification selon la directive 93/42 et agréé dispositif de nettoyage et de désinfection (CE médical) pour une application sur les dispositifs médicaux [14]. Le fabricant de l’incubateur doit valider l’utilisation de l’appareil à vapeur sur les appareillages électriques non étanches. Une formation des utilisateurs à la méthode vapeur est essentielle, afin de garantir l’ergonomie de la méthode et son application (risque de mauvaise utilisation, de panne et de dégradation des surfaces nettoyées, brûlure...). La traçabilité d’utilisation, d’entretien et de maintenance préventive de l’appareil est fortement recommandée afin de suivre son état de fonctionnement [15].
Organiser et répartir les activités
Selon l’organisation des équipes et la disponibilité du personnel, la responsabilité de l’entretien de l’environnement incombe à différents professionnels du secteur. Pour ce faire l’organisation doit être définie. Il est nécessaire de planifier les activités, de se positionner sur « qui fait quoi », d’assurer une traçabilité, de contrôler les activités et la qualité de l’entretien et d’évaluer les pratiques professionnelles. Les personnels affectés aux services de néonatologie doivent être sensibilisés aux risques liés à ces unités et formés à l’entretien de l’environnement du nouveau-né. Ils doivent respecter les protocoles écrits et validés qui mentionnent les conditions d’accès au service et aux chambres/box, ainsi que la nature du matériel d’entretien à utiliser et la technique de nettoyage en fonction de la classification des locaux et du type de surfaces (très manipulées, difficiles d’accès, bouches de soufflage, d’air…) ainsi que sa fréquence (quotidienne, pluriquotidienne, à la sortie du patient…). Les procédures doivent aussi répertorier les cas particuliers : travaux, interventions pour maintenance technique, etc. Les pratiques des professionnels chargés de l’entretien de l’environnement du nouveau-né et du service (infirmier, auxiliaire de puériculture, agent d’entretien…) sont évaluées régulièrement. L’évaluation des pratiques est réalisée en utilisant des outils adaptés. L’identification des axes d’amélioration de ces pratiques et la rétro-information aux équipes concernées sont indispensables.
Conclusion
La prévention du risque infectieux en néonatologie, du fait de sa complexité et des multiples acteurs, doit reposer sur la généralisation et le rendu obligatoire de mesures de prévention efficaces, dont l’hygiène de l’environnement et des matériels. Doivent être des règles absolues : le respect des précautions standard ; une organisation et une architecture du service adaptées ; le respect d’une politique pour les antiseptiques ; le respect des règles d’asepsie pour les soins techniques comme pour les soins avec cathéters, ainsi que pour l’alimentation entérale et parentérale. L’hygiène des locaux et de l’environnement du nouveau-né est primordiale et doit faire partie des préoccupations premières de l’ensemble des équipes.