Comme les matériaux des structures architecturales (sols, murs, plafonds), les équipements intérieurs peuvent jouer un rôle dans la transmission croisée des micro-organismes à l’hôpital. Ils doivent donc être choisis en faisant appel à l’expertise des équipes opérationnelles d’hygiène (EOH).
Caractéristiques du mobilier en milieu hospitalier
Pour le mobilier qui équipe les salles de soin, les salles d’attente et les chambres des patients, il convient de privilégier des armoires à roulettes afin de faciliter l’entretien des sols, et des armoires murales toute hauteur (du sol au plafond) afin d’éviter des niches à poussière au-dessus du mobilier. Le revêtement de sol doit remonter pour faire une plinthe en gorge ronde sur la base du meuble. Ces armoires doivent être résistantes aux lavages fréquents (nombreuses manipulations des poignées) et aux produits biocides désinfectants (tels que l’ammonium quaternaire ou l’eau de Javel). Malgré son caractère décoratif, le bois ne doit pas être utilisé pour le mobilier hospitalier. Même lorsqu’il est verni ou lisse, les anfractuosités restent nombreuses et il n’est pas nettoyable. De plus, la fréquence du nettoyage élimine rapidement le vernis et les fibres de bois sont vite à nu. Attention aussi aux revêtements des surfaces (stratifiés collés) qui doivent tolérer les produits chimiques, l’eau et la vapeur d’eau du nettoyeur vapeur notamment [1]. En revanche, les plans de travail en verre répondent aux impératifs de l’hygiène hospitalière dans la mesure où ils peuvent être de grande dimension, sans joint ; ils sont résistants, ne se rayent pas et sont très faciles à nettoyer et à désinfecter. C’est la solution généralement adoptée dans les laboratoires d’analyse médicale, qui peut être préconisée pour les plans de travail dans les salles de soins. Les matériaux thermoformés à base de minéraux naturels noyés dans une résine acrylique, regroupés sous le type général « solid surface », sont résistants aux chocs, aux rayures et aux produits chimiques, non poreux, nettoyables et réparables (en atelier). Leur coût est plus élevé. Ces matériaux portent comme nom commercial Corian® (DuPont, Wilmington, DE, États-Unis), Krion® (Porcelanosa, Vila-real, Espagne), Varicor® (Varicor, Wisches, France) et autres. De nombreuses questions se posent au sujet des écrans d’intimité. Ils permettent d’assurer le respect de l’intimité et de la dignité du patient, de préserver sa liberté tout au long de son attente pour une consultation ou son séjour et de le protéger des regards de son compagnon de chambre lors des soins ou des visites. Certains auteurs alertent sur le risque de contamination de ces structures [2]. Pour être aisément nettoyables, ils sont semi rigides. Les panneaux sont soudés entre eux (sans couture), nettoyables sur site, résistants aux détergents et aux désinfectants, à l’eau de Javel à 0,5% de chlore actif (ca) et aux antiseptiques, lisses et anti-adhérents, non poreux et imputrescibles. Les matériaux entrant dans la composition des panneaux sont recyclables. Ils se fixent par suspension aux murs et aux plafonds. Les crochets des panneaux sont inoxydables. Les écrans laissent passer la lumière. Des rideaux peuvent être utilisés et nettoyés dès qu’ils sont souillés (salissures visibles, éclaboussures) et selon une programmation régulière. Les matériaux constitutifs ne permettent pas l’adhésion microbienne. Des essais de rendement d’extraction par prélèvement par empreintes gélosées montrent que, pour certains rideaux en matière plastique, le rendement est très important, et indirectement que les micro-organismes n’adhèrent pas (résultats personnels non publiés). Il existe également des normes de résistance au feu à respecter. L’écran d’intimité doit pouvoir être nettoyé et désinfecté sans décrochage. Il est compatible avec tous les produits détergents et désinfectants ainsi que l’eau de Javel à 0,5% ca.
Équipements sanitaires
Les équipements sanitaires (lavabos, éviers, W.-C, douches…) sont des éléments architecturaux à prendre en compte dans la mesure où le choix de ces dispositifs est fait en amont de la construction et où leur mise en place est intégrée dans les phases de travaux.
Postes de lavage hygiénique des mains
Le lavabo est constitué d’une vasque de 50 cm au moins, sans trop-plein, anti-éclaboussures. La robinetterie est traditionnelle avec robinet mélangeur démontable pour permettre le détartrage et une désinfection régulière, à col-de-cygne et à 25 cm au moins au-dessus du rebord du lavabo (le cas échéant, un filtre antibactérien terminal doit pouvoir être posé sans compromettre la qualité du lavage des mains) [1,3]. La bonde est décalée par rapport à l’écoulement de l’eau sans déclenchement automatique (cf. infra). Idéalement, la commande se fait par le coude ou le genou. Le distributeur de savon doux est fixé au mur et équipé d’une commande au coude ou d’une autre commande non manuelle ; le distributeur d’essuie-mains est fixé au mur. La poubelle à papier est à proximité, sans couvercle. Une large surface des murs est protégée par un matériau lisse, imputrescible et facile à entretenir. Tous les points d’eau doivent être équipés d’un siphon démontable sans outil et rapidement accessible pour un nettoyage fréquent et, si possible, d’une vanne d’arrêt sur l’arrivée et sur l’évacuation (en vue de la désinfection du siphon). Attention : les commandes électriques ou électroniques des robinets ont été décrites comme facilement colonisées par un biofilm riche en Pseudomonas aeruginosa qui peut être responsable d’épidémies dans les hôpitaux [4,5]. Le nettoyage quotidien par détergent et détartrant évite l’encrassement. En salle de soin, un lavabo est nécessaire pour l’hygiène des mains sales (les mains non souillées bénéficient d’une désinfection par friction avec une solution hydro-alcoolique). Le lavabo ne doit jamais être associé à un plan de travail. En effet, même si elle est compatible avec les soins standards (potabilité et absence de Pseudomonas aeruginosa), la qualité de l’eau peut être insuffisante [6], et les éclaboussures générées par l’usage de l’eau et les aérosols produits par le contact de l’eau avec le biofilm du siphon contaminent l’environnement immédiat du lavabo. Si cet environnement est un plan de travail destiné à la préparation de médicaments ou de perfusions, ou stocke du matériel propre, tous ces dispositifs sont contaminés, au risque de contaminer à leur tour le patient ou les mains du soignant. Si les locaux (souvent exigus) ne permettent pas de séparer le point d’eau d’un plan de travail, il convient d’ajouter une petite cloison, en plexiglas par exemple. L’usage montre rapidement l’impact des gouttes sur cette surface transparente, qui est une barrière simple à mettre en place et efficace.
Toilettes
Les W.-C sont suspendus pour faciliter le nettoyage des sols, idéalement séparés du cabinet de toilette pour les chambres à plusieurs lits, accessibles avec fauteuil roulant, et à hauteur variable dans certains services de soins (personnes âgées) ou à mobilité réduite. Choisir des W.-C sans abattant ou avec lunette et couvercle déclipsables, aisément accessibles à l’entretien dans les moindres recoins, normés et fabriqués en matériaux résistants conçus pour être nettoyés et désinfectés. Pour les personnes handicapées et obèses, la cuvette des W.-C doit permettre le passage d’un soignant de chaque côté ; ils sont aussi équipés d’un appel malade et d’une barre d’appui. L’utilisation de la chasse d’eau produit un aérosol susceptible de disperser de nombreux micro-organismes dans l’environnement proche : la lunette, la ceinture de cuvette, les abords et le sol [7,8]. Il est donc conseillé de ne rien stocker à proximité [9]. Offrant une surface standardisée, lisse et accessible au nettoyage, plus confortable que l’usage direct du rebord céramique, la lunette est pourtant la surface la plus contaminée après la chasse ; elle doit donc être explicitement listée dans les procédures de bionettoyage [10]. L’intérêt de l’abattant reste discuté [8,10] ; si les toilettes en sont équipées, il faut le baisser avant de tirer la chasse d’eau et il doit être nettoyé au même titre que la lunette. La question des cuvettes avec ou sans bride se pose. La bride est le repli vers l’intérieur que fait le haut de la cuvette et au travers duquel passe l’eau de la chasse. Elle est ouverte ou fermée et constitue une zone difficile à nettoyer qui nécessite d’utiliser le balai-brosse et un flacon de produit avec un bec coudé [11,12]. Il est donc pertinent de choisir une cuvette sans bride plus facile à entretenir. De même, les fabricants proposent des toilettes avec ou sans jupe. Les toilettes à jupe ont un tablier supplémentaire qui fait le tour pour cacher le siphon et le tuyau. Elles offrent une large surface lisse et homogène sans arête ni repli, qui sont difficiles à nettoyer. Pour l’entretien, il faut utiliser un produit détergent et désinfectant en insistant sur toutes les surfaces susceptibles d’être contaminées. Une attention particulière est à apporter en cas de diarrhée, souillures, etc. Le nettoyage est alors renforcé en utilisant notamment l’eau de Javel à 0,5% ca en cas d’infection à C. difficile [13]. Attention néanmoins au détartrage quotidien qui déminéralise la porcelaine et favorise les dépôts de rouille dans la cuvette. Le nettoyage quotidien évite l’encrassement et la nécessité du recours au détartrant. Les douchettes disponibles à proximité préconisées par certains, pour nettoyer le bassin notamment, n’ont aucune utilité et présentent de nombreux inconvénients, notamment la formation d’aérosols contaminés. Le nettoyage du bassin au-dessus des toilettes est responsable de projections de gouttelettes contaminées dans l’environnement. Les bassins et seaux sont équipés d’une protection à usage unique, sinon ils doivent obligatoirement être nettoyés et désinfectés dans le lave-bassin.
Chambres d’hospitalisation
La pandémie de Covid-191 de 2020 nous a montré l’importance des chambres individuelles qui permettent d’isoler le patient contagieux. La chambre à un lit avec cabinet de toilette et W.-C permet de respecter au mieux les recommandations d’hygiène et d’éviter le risque de transmission croisée [1]. Elle est particulièrement nécessaire pour le patient colonisé ou infecté par une bactérie multirésistante aux antibiotiques (BMR) ou une bactérie hautement résistante émergente (BHRe), les selles des patients constituant le réservoir majeur de ces micro-organismes résistants et susceptibles d’être dispersés dans l’environnement du patient. Les dernières recommandations des précautions respiratoires élaborées par les experts de la Société française d’hygiène hospitalière [14] nécessitent de se poser la question de la qualité de la ventilation et des possibilités de renouvellement d’air dans les chambres et les locaux partagés.
Lave-bassins
Le lave-bassin permet de vider les excreta, de nettoyer sans laisser ni matière ni trace (pour obtenir une désinfection efficace) et de désinfecter les bassins et couvercles, les urinaux et les bocaux de diurèse pour éliminer les germes et les virus émis par un patient [15,16]. Il doit être pourvu d’un mode de contrôle du déroulement du processus (cycles, température, temps de contact) et assurer la vidange automatique du bassin, porte fermée, hors présence humaine. Le lave-bassin doit avoir une porte étanche et être placé dans un local dédié dit « de salubrité et de ménage » avec ventilation et extraction d’air. Il doit être équipé d’un condenseur qui permet l’évacuation interne de la vapeur. Son ouverture doit être automatique. Idéalement, le lave-bassin est équipé d’un détecteur au niveau de la porte, qui est verrouillée en cours de cycle. La désinfection doit être de type thermique. Le spectre d’activité est plus large que celui de la désinfection chimique qui, de plus, nécessite des temps de contact souvent très longs. Dans le lave-bassin, le positionnement des objets à nettoyer doit être facile et adapté, afin d’éviter les manœuvres avec à-coups générant des éclaboussures. Le bassin doit pouvoir être mis en place en le tenant par sa poignée sans avoir à le retourner. Le cycle doit comprendre une étape de lavage proprement dit, avec un détergent. Cette étape doit être suffisamment longue pour assurer un nettoyage complet, gage de l’efficacité de la désinfection. La désinfection thermique nécessite une température de 85°C maintenue pendant 40 secondes de façon homogène dans tout le volume du lave-bassin. La disposition des buses de lavage doit être adaptée à la forme des bassins. En France, les bassins sont ovales (dits « à casquette ») par opposition aux pays anglo-saxons où ils sont circulaires. La disposition des buses de lavage diffère ainsi pour permettre le nettoyage du fond de la casquette. Il faut vérifier l’état de propreté du fond des bassins pour éviter la constitution d’une niche microbienne. Enfin, le matériel doit sortir sec afin d’éviter la recolonisation bactérienne. Cela est obtenu par l’utilisation d’un produit mouillant ou d’un liquide de rinçage. Un détartrant doit être systématiquement ajouté à un moment du cycle pour éviter l’accumulation de tartre, niche bactérienne et source de dispersion des bactéries le colonisant. L’intérieur du lave-bassin doit être facile à nettoyer : bonne accessibilité de tous les endroits et coins arrondis. Le fond du lave-bassin doit être conçu de telle façon qu’il n’autorise pas la stagnation des eaux usées. Une distance minimale doit être respectée entre le fond et le matériel afin d’éviter les éclaboussures des eaux stagnantes sur le matériel lavé. Un capteur de niveau dans le siphon permettant de surveiller la qualité de l’évacuation et de garantir la distance minimale requise semble être un élément intéressant supplémentaire. Pour certains auteurs, les lave-bassins dans les hôpitaux et établissements médico-sociaux sont idéalement remplacés par des sacs à usage unique chemisant des supports de sacs à patient unique [17]. Sur le plan de l’hygiène et du risque de contamination et de transmission croisées, le cycle court d’évacuation des excreta est certainement une plus-value. Rappelons que les selles des patients constituent le principal réservoir de BMR et BHRe et de nombreuses autres espèces microbiennes pathogènes : virus de gastroentérite, parasites et espèces bactériennes dont Clostridioides sp. Le choix d’équiper un service en lave-bassin dépend de plusieurs facteurs : typologie des patients accueillis (en moyenne un appareil pour douze patients dépendants), existence de locaux équipés en alimentation électrique (une alimentation de 400 V triphasée est préférable pour réduire la durée des cycles de lavage et désinfection thermique) et sanitaire (point de lavage des mains et vidoir), capacité de l’établissement à assurer ou sous-traiter les maintenances préventive et curative indispensables.
Fontaines réfrigérantes
Type de fontaine, réglementation
Plusieurs types de fontaines réfrigérantes sont commercialisés. Avec les fontaines « à tirage direct », l’eau de distribution publique est refroidie par circulation dans un double serpentin réfrigéré par un compresseur hermétique à haute pression. Ce système assure le maintien de la qualité de l’eau provenant des canalisations extérieures à la fontaine. Les fontaines « à banquise » et « à réservoir » sont à déconseiller à cause du risque important de dégradation de la qualité de l’eau par stagnation. La circulaire DGS/PGE1D n° 2058 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes précise les obligations suivantes : leur raccordement se fait sur un réseau de canalisations intérieures alimenté par une eau de distribution publique ; l’eau produite doit satisfaire aux normes de potabilité en vigueur ; les matériaux utilisés ne doivent pas être susceptibles d’altérer la qualité de l’eau et doivent répondre aux prescriptions applicables aux matériaux en contact avec les denrées alimentaires ; seuls les fluides caloporteurs appartenant à la liste diffusée par les circulaires DGS/PGE/1D n° 942 du 2 juillet 1985 et n° 357 du 2 mars 1987 peuvent être utilisés dans les installations de traitement thermique fonctionnant en simple échange, et les systèmes d’échange doivent pouvoir être vérifiés régulièrement et permettre de visualiser toute perforation d’une surface d’échange ; le dispositif de stockage doit être dimensionné pour éviter une stagnation prolongée, l’adéquation du volume à la consommation étant un critère de qualité ; les fontaines et les éventuels systèmes de filtration parfois mis en place en amont doivent être maintenus dans un bon état d’entretien et de fonctionnement. Par conséquent, les fontaines alimentées par une bonbonne d’eau de 18,9 litres ne peuvent être utilisées à l’hôpital dans la mesure où les fontaines à eau doivent obligatoirement être raccordées au réseau de distribution d’eau potable du bâtiment [6,18,19].
Installation et entretien
Les fontaines réfrigérantes doivent être installées en petit nombre, à l’abri de toute pollution d’origine extérieure (ventilation…), facilement accessibles, entretenues et utilisées régulièrement. L’eau les alimentant doit être conforme à la réglementation. Dans tous les cas, il est recommandé de laisser couler l’eau quelques instants avant de se servir. Une utilisation quotidienne est essentielle pour éviter la formation d’un biofilm rendant à terme la fontaine inutilisable. Pour le bon fonctionnement et pour garantir une eau de qualité, une maintenance préventive annuelle par les services techniques est impérative, ainsi qu’une maintenance régulière une fois par mois par détartrage et désinfection. Un défaut de maintenance peut favoriser l’implantation d’un biofilm microbien et engendrer une contamination récurrente ou permanente de l’eau distribuée. Il est indispensable de choisir un modèle facile à entretenir et compatible avec un nettoyage et une désinfection fréquents. Certains modèles proposent par exemple des brise-jet amovibles pouvant être remplacés. L’eau des fontaines à usage de boisson est généralement rafraîchie à une température de 8 à 12°C. Elle peut aussi subir des traitements physico-chimiques (filtre, charbon actif, ultraviolets [UV]…). Cette eau est à intégrer dans le programme de surveillance de l’eau de l’hôpital et doit répondre aux mêmes critères de potabilité que l’eau aux points d’usage. Des fontaines proposent aussi une eau gazéifiée satisfaisante pour le goût de certains consommateurs mais aussi utile pour les personnes présentant des difficultés à déglutir et afin de prévenir le risque de fausses routes. Les fontaines neuves sont généralement testées en usine, mises en eau et stockées avant livraison. Elles peuvent être contaminées avant l’installation sur le site ou dans le service par stagnation d’eau et installation d’un biofilm. Des prélèvements de contrôle à la réception, avant toute utilisation, sont recommandés. La mise en service a lieu après obtention de résultats conformes. L’eau de Javel que nous citons à plusieurs reprises reste intéressante en raison de ses propriétés désinfectantes rapides et puissantes à un faible coût. Elle trouve sa place à l’hôpital, notamment pour son efficacité sporicide à la concentration de 0,5% ca dans le bionettoyage des surfaces contaminées par les spores de C. difficile. Néanmoins, son utilisation s’accompagne de la formation de sous-produits comme les chloramines et les trihalométhanes, toxiques pour l’environnement, et elle est responsable du vieillissement prématuré par corrosion des surfaces et du matériel. Des produits détergents et désinfectants pour surfaces revendiquant une activité sporicide sont actuellement proposés comme alternatives. Notons aussi que la désinfection des surfaces par exposition aux rayonnements UV-C (254 nm) permet l’élimination des spores bactériennes avec des doses relativement faibles [20].
Conclusion
Les équipes opérationnelles d’hygiène ont beaucoup de choses à dire et les équipes techniques, les ingénieurs et les architectes doivent intégrer ces informations aux autres contraintes de construction, d’espace et de coût. L’environnement est un réservoir microbien susceptible de contaminer les patients ou les mains des soignants car de nombreuses espèces microbiennes survivent sur des supports inertes et résistent à la dessiccation. Les surfaces doivent être nettoyées et désinfectées régulièrement, l’EOH attend que les choix architecturaux prennent en compte cet aspect pour proposer des équipements peu contaminables, aisément nettoyables ou accessibles à la désinfection (vapeur, désinfection par voie aérienne, désinfectant, eau de Javel) [21]. Une dimension nouvelle est à prendre en compte, la durabilité et l’écoresponsabilité, qui doivent impérativement et rapidement s’inviter à l’hôpital [22]. L’architecture écoresponsable est peut-être encore à découvrir.■
1- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019.